薛秦论治血脂异常经验

郝子娟，马　华，薛　秦

薛秦论治血脂异常经验

郝子娟1，马华2，薛秦2

摘要：介绍薛秦主任医师治疗血脂异常经验，重视痰瘀同治，辨病与辨证相结合，以活血化浊为血脂异常之要治法。

关键词：血脂异常；活血化浊；痰瘀同治；辨病与辨证结合

血脂异常又称高脂血症，指血浆中脂质量和质的异常，包括高胆固醇血症、高三酰甘油血症、低高密度脂蛋白血症和混合型高脂血症4种类型[1]。与肥胖症、2型糖尿病、高血压病、冠心病、脑卒中等多种疾病密切相关，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素[2]。调查显示，我国成年人低高密度脂蛋白胆固醇血症和高三酰甘油血症患病率约为44.8%和11.3%，且有上升趋势[3]。

祖国医学无血脂异常这一病名，多将其归属于“脂浊”“膏脂”“血浊”等范畴，后期可发生“胸痹”“真心痛”“中风”“痹病”等变证。本病常与饮食、体质、情志等因素有关，多为本虚标实之证，本为肝脾肾虚，标为痰浊瘀血，阻滞经脉，而致膏脂布化失度。

薛秦为山西医科大学第二医院中医科主任医师，全国第二批名中医药专家学术经验继承工作指导老师，山西省名中医，全国名老中医药专家传承工作室指导老师。薛秦老师临证重视痰瘀同治，辨病与辨证相结合，以活血化浊法为治疗血脂异常之要法，临床疗效确切，现介绍如下。

1痰瘀——血脂异常的病理产物与致病因素

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，因饮食不节、情志不遂等致津液运化失司，痰湿内生，酿生本病。

饮食不节，痰湿内停，壅遏气机，或情志抑郁，肝失条达，肝气郁结，气血运行不畅，气滞血瘀；素体阴虚内热，灼血为瘀；阳虚失于温煦，无力鼓动血脉而成瘀；年老体迈，脏腑衰弱，气血生化不足，血少不充，脉道凝涩，而发血瘀。瘀血阻滞经脉，脏腑失养，可变生它证，阻于心脉则胸痹、真心痛，阻于脑则眩晕，甚则猝然昏倒，不省人事等。因此，瘀血的形成不仅贯穿血脂异常的整个病变过程，也是血脂异常产生变证的重要因素。

痰浊瘀血可互相转化，朱丹溪曰：“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”。

作者单位：1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第二医院

2活血化浊法贯穿于治疗的始终

基于痰浊血瘀的基本病机，薛老师认为应将活血化浊这一基本法则贯穿于治疗的始终，痰瘀同治，双管齐下，兼以辅助人体正气。治疗时选用温胆汤加桃红四物汤加减。温胆汤出自于南北朝名医姚僧垣之《集验方》，后为《外台秘要》引用，治“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，由“生姜四两、半夏二两(洗)、橘皮三两、竹茹二两、枳实二枚(炙)、甘草一两(炙)”组成。南宋陈无择《三因极一病证方论》将生姜减量，加入健脾渗湿的茯苓和甘缓补中的大枣，方性由温而归于平和，为临床习用祛痰剂，具有理气化痰，和胃利胆之功，薛老师取其理气化痰之功，以达到化痰调节血脂之目的。现代研究表明温胆汤能有效调节机体脂质代谢，预防和治疗高脂血症引起的疾病[4]。桃红四物汤是由四物汤加桃仁、红花组成。四物汤出自唐代《仙授理伤续断方》，“凡血证通宜四物汤”，本方血虚能补，血燥能润、血溢能止、血瘀能行，在此基础上加用桃仁、红花可增强活血化瘀之功。

所谓活血化浊，痰瘀同治，并不拘泥于祛痰、活血药物，应在辨证论治理论指导下灵活运用。如血脂异常合并高血压病，可辨证选用天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤等；合并冠心病，可辨证选用血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等，体现中医异病同治，不同疾病因有相同病机故可使用同方。

所谓痰瘀同治，活血化浊贯穿于治疗始终，是指久病入络、久病必瘀，即使没有血瘀表现，亦可加用养血、活血之品，“未病先防，既病防变”，预防并发症的发生。对于痰浊、瘀血已成者，缠绵难愈，应长期、缓慢调理，切忌急功近利。同时，应分清痰瘀孰轻孰重，孰先孰后，权衡治之。因痰致瘀，痰浊较重者，宜化浊为主，活血为辅；先瘀后痰，瘀为甚者，活血为主，辅以化痰，重在调心肝脾；痰瘀并重者，则痰瘀并举。

3辨病与辨证相结合

多数血脂异常病人无明显症状和体征，由其他原因进行检查或例行体检时发现，舌脉如常，似乎无症可辨，治疗无从下手，此时现代医学对该病的认识及各种理化检查可为临床提供辨证依据，在现代医学指导下进行微观辨证，此为辨病与辨证相结合，对“病”下药，临床亦可获效。血脂异常是血浆中脂质量和质的异常，与祖国医学“痰浊”“瘀血”阻滞经脉，而致血液失其清灵相类似，亦可用温胆汤加桃红四物汤，按此辨证当为辨病与辨证相结合。

4病案举例

病人，男，63岁，2014年12月初诊。初诊：发作性心前区隐痛1年，加重2月，就诊于当地医院行冠脉造影，堵塞未超过60%，血脂：总胆固醇6.1 mmol/L，三酰甘油2.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.0 mmol/L，低密度脂蛋白4.0 mmol/L。建议口服西药治疗，效果欠佳，现欲中药辅助治疗。刻下：形体偏胖，胸闷作呕，呕吐痰涎，大便黏滞不爽，小便短黄，舌红苔黄厚腻，脉滑数。此为痰热互结之胸痹，治宜清热化痰，宽胸散结。拟温胆汤加减。处方：陈皮12 g，清半夏10 g，茯苓15 g，竹茹15 g，枳壳15 g，桔梗10 g，瓜蒌12 g，炒槟榔12 g，丹参15 g，桃仁12 g，红花6 g，砂仁5 g(后下)。水煎服，每日1剂，共7剂。二诊：诸症好转，继服7剂。三诊：心前区隐痛明显缓解，未再出现胸闷作呕，呕吐痰涎等，舌红苔薄白，脉数。复查血脂：总胆固醇5.0 mmol/L，三酰甘油1.8 mmol/L，高密度脂蛋白1.8 mmol/L，低密度脂蛋白2.9 mmol/L。继服5剂后停药。四诊：停药1月，复查血脂总胆固醇4.5 mmol/L，三酰甘油1.6 mmol/L，高密度脂蛋白1.9 mmol/L，低密度脂蛋白1.4 mmol/L。血常规、肝肾功能等未见明显异常。

按：本例病人痰热互结于胸，胸阳不振，则胸痛、胸闷作呕，痰浊瘀阻，气机不畅，经脉阻滞则膏脂代谢异常。方用温胆汤化痰和胃，枳壳、桔梗调畅气机，宽胸理气，因痰浊与瘀血往往同见，故佐用丹参、桃仁、红花活血化瘀通脉，共奏清热化痰，宽胸散结之功。本病人因心前区隐痛来诊，经辨证为胸痹(痰热互结)，经清热化痰，宽胸散结之治，心前区隐痛明显缓解，起到调脂作用，即为中医异病同治理论的体现。

参考文献：

[1]2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J].中华心血管病杂志，2014，42(8)：633-636.

[2]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(5)：390-419.

[3]王丽敏，李镒冲，毕宇芳，等.2010年我国成年人血脂异常流行特点 [J].中华预防医学杂志，2012，46(5)：414-418.

[4]李佳楠，陈东辉，罗霞，等.温胆汤降脂作用研究 [J].华中科技大学学报(医学版)，2002，31(6)：666-668.

(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-06-08)

通讯作者：马华，E-mail：mahua1022@aliyun.com

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室基金资助项目

中图分类号：R589R259

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．035

文章编号：1672-1349(2015)18-2129-02