急性心肌梗死患者PCI术后造影剂肾病综述

赵伟平,栗玉红,曹 晶

急性心肌梗死患者PCI术后造影剂肾病综述

赵伟平,栗玉红,曹 晶

随着心脏冠状动脉介入治疗(PCI)的广泛开展,造影剂肾病(CIN)已成为急性心肌梗死患者PCI术后的常见并发症之一[1],CIN的发生不仅延长了住院时间,增加了医疗成本,同时增加了远期死亡率[2]。本研究从心肌梗死后CIN定义、流行病学、病理生理、预后、危险因素、防治等方面进行综述。

1 定 义

注射造影剂后24 h内血肌酐(SCr)水平上升,且在5 d后达到高峰。大多数情况下,血清肌酐绝对值升高(0.5～1.0)mg/d L或较基线值升高25%或50%以上。临床上常用的定义方法是48 h内肌酐升高0.5 mg/d L或升高极限水平的25%[3]。

2 造影剂肾病流行病学资料

在接受PCI治疗的患者中造影剂肾病发生率为2%～25%,行急诊PCI急性心肌梗死患者由于经常存在血流动力学不稳定及缺乏足够的时间行充分的水化治疗,往往CIN的发生率更高[4]。国外研究显示CIN在普通人群中的发病率为0.6%～6%,但在特定人群,如老年人、糖尿病肾病、慢性肾病、慢性心功能不全、急性心肌梗死患者中,其发病率可高达20%以上,在有多个危险因素人群中发病率可高达40%～ 90%[5,6]。

3 造影剂肾病的病理生理机制

基线肾单位数量减少的基线水平,叠加由造影剂触发的腺苷、内皮素等的释放引发急性肾血管收缩。在短暂的肾血流量增加后,通过上述机制,大约50%的肾血流减少可持续几个小时。造影剂在肾脏的瘀滞直接导致肾小管上皮细胞损伤及凋亡。肾小管上皮细胞细胞毒性程度与暴露于造影剂时间长短有直接关系,在造影前、中、后尿流动率非常重要。任何叠加因素,如在导管室的持续性低血压,导管滤网交换材料,主动脉内球囊反搏术的使用,或出血并发症等可以放大发生在肾脏损伤过程[7]。目前临床多认为造影剂肾功能损害机制主要与造影剂对肾小管直接毒性作用,导致肾内血流动力学异常,或蛋白质引起肾小管梗阻,以及氧自由基损害等多种因素有关[8]。

4 造影剂肾病对心肌梗死患者预后的影响

4.1 增加死亡风险 心肌梗死PCI手术后,CIN患者总体死亡率较非CIN患者明显升高,认为CIN是总体死亡率的有力预测因素[9]。郑华等[10]研究证实了心肌梗死PCI后CIN组患者住院期间心源性死亡率、术后1年的心源性死亡率均较非CIN组患者明显升高。Gruberg等[11]研究中,439例患者行PCI术,有37%发生造影剂肾病。在这一组中,住院死亡率是14.9%,无CIN者为4.9%。累积的1年死亡率分别为37.7%和19.4%。需要透析的CIN患者1年死亡率为4 5.2%,不需要透析的CINI患者死亡率为35.4%。也同样证实了CIN可使短期和长期的死亡率明显增高,CIN是心肌梗死PCI术后死亡风险的独立预测因子。

4.2 增加心肌梗死再发率及心血管事件发生率 郑华等[10]提出急性心肌梗死PCI术后CIN患者心肌梗死再发率及心血管事件发生率高于非CIN者。Dangas等[12]研究证实,心肌梗死1年后,CIN患者的主要不良心脏事件累积率明显升高。

4.3 透析风险 虽然造影剂引起的肾损伤为温和的且短暂的,但有小部分患者需要血液透析。患者造影剂肾病后是否需要透析取决于造影时潜在的风险,但是一般小于1%。在目前的研究中有潜在肾功能损伤患者CIN需要透析者占4%,而急性冠脉综合征PCI后需要透析者占3%[13]。

5 造影剂肾病的危险因素

5.1 慢性肾功能不全 慢性肾功能不全是公认的CIN最重要危险因素,CIN共识工作组指出肌酐水平男性≥114.9μmol/L、女性≥88.41μmol/L时CIN的患病风险增加,肾小球滤过率<60 mg/(min·m)2(CKD3-5期)患者有较高的造影剂肾病风险。这种描述适用于肾功能稳定患者。在危重患者,肾功能损害可能是动态的及叠加的,由于心源性休克、心力衰竭、药物引起的损伤等因素,使造影剂肾病的风险更大。对于急性心肌梗死患者行PCI治疗有严格的时间窗,及时开通闭塞血管要比等待肾功能结果获益多。所以,对患者进行肾功能评估是必要的,可以从以下几方面进行:①对于肾功能稳定的患者应使用肾小球滤过率作为评估肾功能指标。②使用调查问卷。当行急诊PCI,没有肾功能数据时,可采取简单的调查问卷来判断造影剂肾病的风险,采取适当的预防措施,包括:肾脏疾病病史、既往肾脏手术史、蛋白尿、糖尿病(DM)、高血压、痛风、使用肾毒性的药物(非甾体类抗炎药等等)。大多数慢性肾脏病患者会符合这些问题中的1个或者多个。但在术前要留取血样标本,行肾功能检测,以进行术前术后肾功能的对比[14]。

5.2 造影剂选择及用量 与高渗造影剂相比,低渗造影剂引起的肾损伤减少,但等渗造影剂是目前肾损伤最小的造影剂。造影剂可导致红细胞变形,全身血管扩张,肾内血管收缩,以及直接肾小管毒性。这些损害在大于血浆渗透压的造影剂使用时更常见。大量研究都证实了造影剂的剂量与CIN相关,所以在行PCI手术时应严格控制造影剂的使用剂量[14]。

5.3 术前的血糖水平 杨清等[4]提出,无论既往有无糖尿病,术前的高血糖均增加CIN发生率,是CIN独立危险因素,增加急性心肌梗死患者住院期间死亡率。王喜梅等[15]也得出同样的结论,其机制可能为:高血糖可增加肾小管上皮细胞的凋亡。造影剂的毒性作用主要是由于继发于肾脏血管收缩而引起的急性肾脏缺血所致,高血糖加重了造影剂的毒性损伤效应,显著增加CIN发生和住院死亡率。高血糖对外周循环的影响主要是缩血管效应,在一定程度上加重肾脏的局部缺血。高血糖和造影剂在一定程度上联合损伤肾组织,加重了肾细胞凋亡。另外,急性高血糖的部分效应可直接影响肾功能和增加造影剂对肾脏的损伤。此外,高血糖抑制血流介导的血管舒张,可能是通过增加氧化应激和自由氧化基起作用。氧化应激介导的损伤、肾髓质缺氧缺血、造影剂导致肾血管收缩等机制造成了肾脏损伤,并且高血糖可产生渗透性利尿,导致血容量减少及脱水等,进一步增加CIN发生风险及病情严重程度。

5.4 其他危险因素 包括糖尿病、容量不足、肾毒性的药物、血流动力学不稳定及其他合并症。糖尿病可导致慢性肾损伤,表现为慢性肾功能不全的患者增加造影剂肾病的风险。几个大型PCI系列研究表明造影剂肾病与血流动力学不稳定的关系,低血压增加造影剂肾病,因为它增加肾缺血,并且是危重症患者急性肾衰的危险因素[12]。贫血也为造影剂肾病的一个危险因素[16]。造影剂肾病的发生风险可能会因为危险因素的增加而急剧增加。并且造影剂肾病危险因素叠加可能会导致透析风险增加。

6 造影剂的使用

6.1 造影剂的选择 造影剂根据渗透压可分为:高渗HOCM:2 000 mOsm/kg,低渗LOCM:(600～800) mOsm/kg,等渗IOCM:290 mOsm/kg。40年来,造影剂的渗透压逐渐降低到生理水平。在20世纪50年代,只有高于血浆渗透压(5～8)倍HOCM(例如,泛影葡胺)。在20世纪80年代,低渗造影剂如碘海醇,渗透压是血浆渗透压的(2～3)倍。在20世纪90年代,出现了相当于血浆生理渗透浓度的等渗非离子型碘克沙醇。LOCM与HOCM相比,显著减少造影剂肾病的风险。已证实碘克沙醇是目前对CKD患者及DM患者造成急性肾损伤风险最低的造影剂,等渗造影剂造成的急性肾损伤明显低于低渗造影剂[14]。美国心脏病学会/美国大学指南指出,伴有慢性肾功能不全的急性冠脉综合征推荐使用等渗造影剂。

6.2 造影剂用量 造影剂剂量是造影剂肾病的危险因素。对肾功能高风险的患者即使是很小量(30 ml)的造影剂也可以产生不利影响。一般规则,造影剂的使用剂量不应超过基础肾小球率过滤的两倍[17]。这意味着对于CKD的患者,若行冠脉造影检查使用30 ml造影剂,若随后行PCI手术使用100 ml造影剂为合理的剂量。

7 造影剂肾病的防治

7.1 避免肾毒性药物的使用 虽然在这方面没有彻底透彻的研究,但在造影前几天避免使用非甾体类抗炎药、钙拮抗剂、高剂量的利尿剂、氨基糖苷类及其他肾毒性药物是合理的。常规在造影前停用二甲双胍,这并不是因为二甲双胍本身具有肾毒性,而是由于如果发生急性肾损伤后继续使用二甲双胍,可导致乳酸性酸中毒全身性并发症和死亡。当急诊行造影时患者出现CIN,透析可将二甲双胍排出体外。一般情况下确认患者未发生CIN,才继续服用二甲双胍。最后,造影患者是否继续服用RASS抑制剂仍存在争议。

7.2 水化治疗 水化治疗可以预防造影剂肾病的作用是比较成熟的。水化治疗预防CIN的可能机制: PCI术前静脉补液可纠正亚临床脱水,术后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿,水化治疗可对抗肾素-血管紧张素系统,减轻球管反馈,降低造影剂在血液中浓度,减缓肾脏血管收缩,增加尿量,减轻肾小管阻塞、减少肾脏缩血管物质生成,减轻肾脏髓质缺血,直接减轻造影剂对肾小管细胞的毒性[18]。关于静脉扩容液的选择仅有有限的数据,但结果都显示等渗晶体液(生理盐水或碳酸氢钠溶液)效果较好。关于哪种等渗晶体液效果更佳,近年有很多研究结果不尽相同。有研究认为,1.25%碳酸氢钠效果优于氯化钠。但From等[19]认为碳酸氢钠水化不但不能降低CIN发生,反而可增加CIN发生。也有研究认为生理盐水联合碳酸氢钠溶液水化效果更佳[20]。造影后6 h内排尿量在150 ml/L以上可减少造影剂肾病的发生率。因为并不是所有的静脉输注的等渗晶体都存留在血管中,要保证尿量最少在150ml/h,必须在造影(1～1.5)ml/(kg·min)的速度静脉输注3 h～12 h,造影后持续输注6 h～12 h。口服扩容可能会带来一些益处,但没有足够的证据表明它像静脉扩容一样有效。

7.3 透析和血液滤过 造影剂可通过透析去除,但没有临床证据表明预防性透析能够减少CIN的风险,即使是在造影的同时或者造影后1 h内。但是有报道在造影前6 h,或者造影后12 h～18 h进行血液滤过能够降低死亡率,对于非常高风险的患者[eGFR 15～ 20 ml/(min·1.73 m2)],在术后需要血液透析[13]。血液滤过能够保证足够的血容量,减少可能恶化造影剂肾病的毒素,保证造影后高风险患者肾功能稳定后,减少少尿、容量负荷过重及电解质紊乱等与短期死亡率相关的风险。

7.4 药物应用 目前还没有被批准的造影剂肾病的预防药物,但近年有大量研究,观察药物联合水化治疗疗效较单纯水化或单纯药物治疗好。一个多中心、双盲、安慰剂对照试验已证实,抗氧化剂抗坏血栓可减少造影剂肾病[21],近年的多数研究证实N-乙酰半胱氨酸(NAC)可以减少造影剂肾病[22],认为N-乙酰半胱氨酸是一种抗氧化剂,具有抗自由基损伤、调节细胞的代谢活性、维护钙稳态、抗凋亡等作用,而且能增加一氧化氮的释放,促进收缩的微循环血管扩张,改善肾脏微循环血流。但已发表的一项荟萃分析[23]认为NAC对降低CIN无作用,其作用机制为:NAC减少肌酐至基线以下,因为它减少了骨骼肌的产生,表现为肾损伤降低。因此,NAC降低SCr并没有从根本上防治CIN。有研究表明阿托伐他汀也可以减少造影剂肾病,机制可能为:阿托伐他汀通过下调血管紧张素受体和减少内皮素的合成,从而减少肾脏血流灌注不足和局部缺血,以保护肾脏损害的发生,减少氧化应激可能降低CIN发生风险。多巴胺、钙通道阻滞剂、心房钠尿肽以及精氨酸,并没有被证明可有效预防造影剂引起的急性肾损伤。甘露醇、速尿和内皮素受体拮抗剂可能是有害的。

8 结 语

造影剂肾病是医源性肾损害的原因之一,可造成心肌梗死患者预后不良。此病主要以预防为主,发生后应积极处理,必要时需血液滤过或透析治疗。若未来能出现对肾脏损伤更小的造影剂,或者减少造影剂使用的心血管手术方式,也就是如果可以有无风险CIN的心血管手术进行,预计主要不良心脏和医疗并发症可以明显降低。

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R542 R256

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.016

1672-1349(2015)05-0607-04

2015-01-08)

(本文编辑 王雅洁)

山西省长子县医院(山西长子046600),E-mail:546275427 @qq.com