射血分数正常心力衰竭的中医药诊疗研究进展

·综述与进展·

射血分数正常心力衰竭的中医药诊疗研究进展

刘彤1，平伟1，赵志强2，李响1，王贤良2，毛静远2

摘要：射血分数正常心力衰竭的预后并不乐观，且缺乏明确改善预后的治疗手段。近年来，中医药不断尝试应用于该病的治疗。文献综述显示，其病因病机与阴虚更为相关、辨证分型种类较多；治疗总体以养阴益气活血或温阳益气活血为主；中医药在改善临床症状、提高心脏舒张功能、增加运动耐力、改善生活质量等方面具有一定的疗效，但当前研究尚不充分。

关键词：射血分数正常心力衰竭；中医药；辨证；诊疗；进展

中图分类号：R541R256

基金项目：国家自然科学基金青年

通讯作者：赵志强，E-mail：quan mingzhao@126.com

收稿日期：(2015-05-18)

射血分数正常心力衰竭(HFNEF)又被称为射血分数保留心力衰竭、舒张性心力衰竭，近年来对其认识不断深入。研究表明，HFNEF的发病率及预后并不乐观。2004年曾有研究统计国内HFNEF患者占全部心力衰竭住院患者的34.1%[1]，国外文献报道其发病率较高，约占心衰总数的40%～71%[2]。近年的两项大规模研究发现，HFNEF的死亡率稍低于射血分数降低心力衰竭(HFREF)，分别为22%～29%和26%～32%[2，3]，但有研究表明其再住院率很高，高达1/3的患者因心力衰竭再住院[4]。治疗上，HFNEF与HFREF不尽相同，HFNEF的主要治疗是基于改善症状或病生理机制，尚缺乏有效改善预后的治疗手段。近年来，中医药不断被经验性地应用于HFNEF的诊疗，现就有关文献综述如下。

1病名

中国历代古籍中并未将HFNEF作为独立的病名记载，其临床表现与“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心水”“痰饮”“心痹”“虚劳”等有相似之处。最早对心力衰竭症状进行描写的是《内经》，例如《素问·举痛论》提到“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”。《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安”。《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，上气而喘”等。近年来中医对HFNEF的认识多从属于对心力衰竭的认识之中。

2病因病机

HFNEF是心力衰竭的一个发展阶段，在具有心力衰竭共性的同时又有别于HFREF，其中医病因病机也应当有别于HFREF，但目前研究关注尚不够，专题研究不多，对两者进行比较的研究更少。HFNEF患者原发病多为高血压、冠心病、糖尿病等，早年有医家探讨了阴虚在这些疾病发病过程中的主导作用及转归过程中阴阳消长的关系[5]。近年来，较多医家日渐认识到阴虚在HFNEF中起主导作用，如李晓[6]认为本病多属本虚标实，初期以气阴虚为多见，临床常见气阴两虚，痰瘀互结的证型，后期阴损及阳，导致阳气虚衰。临床上应用益气滋阴法治疗HFNEF也取得一定疗效[7，8]。

作者单位：1.天津中医药大学(天津 300193)；E-mail：40073217@qq.com；2.天津中医药大学第一附属医院

3辨证分型

专门针对HFNEF中医证型的研究尚少，辨证分型亦无共识。学者主要根据自身临床经验对其进行分型。谢惠文[9]分为心肺气虚、气滞血瘀、心肾阳虚3型。张济海[10]分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚4型。周慎等[11]将HFNEF分为瘀血阻络证、瘀血夹风证、瘀血夹痰证、瘀血夹水证4型。邓乐巧[12]分为心脾两虚、气血亏虚型；心肾阳虚、痰瘀水互结型；肝肾阴虚、肝阳上亢型；脾胃气虚、痰浊中阻型4种证型。杨海燕等[13]通过对837例心脏舒张功能不全的患者进行中医证候分布规律的调查研究，经过类聚分析，认为心脏舒张功能不全的中医辨证分型可分为5个证型：肝肾阴虚、肝阳上亢；心肾阳虚、水瘀互结；脾胃气虚、痰瘀互结；心肾不交、气阴两虚；心脾两虚、气血亏虚。

4治则治法

中医学者在中医辨证论治思想的指导下，对HFNEF的治则及治法进行了一定的探索，益气、活血被多数学者认为是治疗HFNEF的基本治则，在此基础上部分医家认为应更多关注HFNEF的阴虚证候特征，以养阴益气活血为大法。在药物治疗形式上，中药静脉制剂、中成药和自拟方剂等均有报道。

4.1养阴益气活血为主王晓霞[14]观察了61例慢性心衰舒张功能不全患者，治疗组31例予生脉注射液，对照组30例予极化液静注，疗程14 d，分别于用药前3 d及停药后3 d进行心脏超声检查以评价左心舒张功能。结果发现生脉注射液组较西药常规对照组能明显改善舒张性心衰舒张早期峰值血流速度(EV)、舒张晚期峰值血流速度(AV)及E/A，同时增加左室舒张期的顺应性，改善左室舒张功能(P<0.01)。吴林生等[15]观察90例辨证属气阴两虚、血瘀型老年HFNEF患者，治疗组46例在西药常规治疗基础上联合参麦注射液与丹参多酚酸盐粉针，对照组44例予西药常规治疗，治疗14 d为1个疗程，2周后重复，共8周。治疗组治疗后与治疗前比较左心室舒张功能指标(包括E峰、A峰、E/A、E峰减速时间)明显改善(P<0.05)，血浆脑钠肽水平降低，疗效优于对照组(P<0.05)。邹海东等[16]观察142例老年HFNEF患者，90例治疗组在西药常规治疗的基础上使用参麦注射液，52例对照组给予西药常规治疗，治疗2周后观察两组6 min步行试验及左室舒张功能。治疗组6 min步行试验及左室舒张功能改善显著优于对照组(P<0.05)。

张颖莉等[17]观察110例HFNEF患者，治疗组58例在未辨证的基础上采用西医常规治疗加用益心舒胶囊(人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂)，对照组52例予西药常规治疗。疗程3个月，结果治疗组总有效率为89.7%，优于对照组的78.8%(P<0.05)。两组治疗后中医症状积分、超声心动图指标、6 min步行试验结果均有改善，且治疗组优于对照组(P<0.05)。李晶洁等[18]观察了104例HFNEF患者，治疗组60例，在西药常规治疗加用养心汤(黄芪、人参、五味子、当归、茯苓、半夏、川芎、茯神、远志、酸枣仁、肉桂、柏子仁、甘草)，对照组44例予西药常规治疗，治疗2个月后观察EV、AV、E/A，结果显示：养心汤改善患者左室舒张功能较对照组改善明显(P<0.01)，心衰症状改善明显(P<0.05)。胡晓贞[19]观察了61例气阴两虚型HFNEF患者，治疗组31例在西医常规治疗的基础上应用舒心方(黄芪、麦冬、玉竹、赤芍、丹参等组成)，对照组30例给予西药常规治疗，疗程1个月。治疗组总有效率80.6%，对照组总有效率40.0%，两组比较有统计学意义(P<0.05)。常晟等[20]对160例HFNEF患者中西医结合治疗效果进行了观察，两组均给予基础治疗，治疗组加用益气活血养阴药物(组成：太子参、川芎、百合、生地黄、黄芪、赤芍、当归、麦冬、丹参、益母草)，疗程1个月，连续观察6个月。观察治疗前后的中医证候疗效变化及6个月后再住院率和病死率。结果显示治疗组较对照组有统计学意义(P<0.05)，6个月后再住院率和病死率比较有统计学意义(P<0.05)。

4.2温阳益气活血为主杨萍等[21]观察了60例HFNEF患者，治疗组30例在常规基础治疗上加用参附注射液，对照组30例给予西药常规治疗，疗程为2周。两组患者治疗后心功能、中医证候积分均显著优于治疗前(P<0.05)，超声心动图参数LA、LVEDd、LVEDs、LVPWD、E/A均较治疗前显著改善(P<0.05)；血浆NT-proBNP、LN、ALD水平均显著降低(P<0.05)。与常规对照组比较，参附注射液组患者上述各指标改善具有统计学意义(P<0.05)。孙志明[22]观察50例HFNEF患者，治疗组25例采用常规西药治疗合并口服芪苈强心胶囊，对照组25例采用西药常规治疗，疗程4周。结果显示：治疗组血浆BNP水平明显降低，临床疗效和中医症候疗效均较好(P<0.05)，治疗前后及两组间比较均有统计学意义(P<0.05)。

江宏革[23]探讨温阳化水汤(附子、黄芪、党参、干姜、桂枝、白术、白芍、葶苈子、桑白皮、大腹皮、茯苓、泽泻、丹参、炙甘草)治疗舒张性心力衰竭的临床疗效，将164例HFNEF患者随机分为80例常规治疗组和84例综合治疗组(采用常规治疗联合自拟温阳化水汤)治疗，30 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。结果综合治疗组总有效率为100%，常规治疗组总有效率为73.75%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)。陈一峰[24]观察HFNEF患者63例，治疗组32例在西药常规基础上加用苓桂术甘汤合血府逐瘀汤，对照组予西药常规治疗，1周为1个疗程，连续观察2个疗程，治疗组能显著改善HFNEF(痰瘀阻络，水饮内停)患者症状及心功能，疗效优于对照组(P<0.05)。

5问题与展望

现代医学尚缺乏明确改善HFNEF预后的治疗手段。中医药在改善HFNEF患者临床症状、提高心脏左室舒张功能、增加运动耐力、改善生活质量方面具有一定的疗效，但这种应用基本是基于个人经验，而针对其病因病机及辨证分型的研究较少，认识尚不够深入，更缺乏共识。这种状况在一定程度制约了进一步的临床疗效评价研究，同时当前的临床评价研究也多停留在病例观察上，在研究质量上也需进一步提高。下一步研究工作还是应首先就HFNEF的辨证分型进行研究、探讨，为进一步的辨证论治及临床评价提供依据。

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(本文编辑王雅洁)