内镜辅助下微血管减压术治疗三叉神经痛观察

内镜辅助下微血管减压术治疗三叉神经痛观察

吴进松，李光，张景龙，赵占升

摘要：目的探讨神经内镜辅助显微镜技术在微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效。方法采用枕下乙状窦后入路微血管减压术治疗原发三叉神经痛患者47例，术中均采用神经内镜配合手术显微镜显露责任血管，分离后用Teflon棉隔开，无责任血管者行感觉神经根部分切断。结果发现责任血管43例，4例未发现责任血管，其中1例蛛网膜粘连严重，术后随访(3～14)月，40例疼痛消失，3例明显减轻，有效率91.49%，并发面部麻木5例，听力下降2例。结论神经内镜配合显微镜技术可避免遗漏责任血管，提高治愈率，有效降低术后并发症，是治疗三叉神经痛安全有效的方法。

关键词：三叉神经痛；微血管减压术；神经内镜

中图分类号：R745R255

收稿日期：(2014-06-08)

原发性三叉神经痛( PTN)是在面部三叉神经分部区短暂的、反复发作的阵发性剧痛，多见于成年及老年人，高峰年龄50岁左右，右侧多于左侧，常认为血管压迫三叉神经进入脑桥区(Root entry zone，REZ)造成[1]。微血管减压手术是原发性三叉神经痛的首选手术治疗方法[2]。我院于2012年8月—2013年12月采用内镜辅助显微镜微血管减压术治疗PTN患者47例，效果良好，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料47例中，男21例，女26例，年龄31岁～73岁，平均55.8岁，病程3个月至14年，平均4.9年，左侧29例，右侧18例。均为单侧发病，三叉神经单支疼痛20例，两支疼痛23例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支全部疼痛4例。术前均曾服用卡马西平药物治疗，16例行半月神经节射频热凝术、针灸及γ-刀治疗。术前头颅MR排除继发性三叉神经痛，发现责任血管28例。

作者单位：河南能源集团焦煤中央医院(河南焦作 454000)，E-mail：wujinsong1224@163.com

1.2手术方法均行气管插管全身麻醉，取侧卧位，头下垂20°，头稍前屈并向健侧旋转10°，使乳突根部位于最高点。采用乙状窦后入路，发际内5 cm长直切口，乳突基底后方形成骨窗，直径为(2～3)cm，前至乙状窦，上至横窦。T形剪开硬脑膜，在手术显微镜下向内侧轻轻牵拉小脑半球，打开小脑桥脑池，缓慢释放脑脊液至小脑半球明显塌陷，首先看到面听神经，继续深入并释放脑脊液，全程探查三叉神经脑池段，应用神经内镜观察三叉神经REZ区，寻找责任血管，静脉电凝后切断，动脉以适当大小Teflon棉垫于血管和神经之间，伴有蛛网膜粘连者分解粘连，无明显责任血管者行感觉神经根部分切断，再次应用神经内镜证实无责任血管遗漏、三叉神经REZ区减压充分，生理盐水地塞米松液冲洗术腔，严格止血，严密缝合硬脑膜和头皮。

2结果

发现责任血管43例，单纯小脑上动脉(SCA)压迫21例，小脑前下动脉(AICA)压迫6例，椎动脉压迫3例，SCA合并AICA压迫4例，SCA合并静脉压迫 6 例，SCA合并椎动脉压迫3例(4例血管压迫的同时伴有蛛网膜粘连)，4例未发现责任血管(其中1例为单纯的重度蛛网膜粘连)。术后40例患者疼痛症状消失，其中6例为延迟治愈，3例明显减轻，有效率为91.49%，并发面部麻木5例，听力下降2例。

3讨论

原发性三叉神经痛的病因和发病机制至今尚不明确，越来越多的学者认为，三叉神经周围支血管异常和中枢核团过度兴奋共同导致三叉神经痛。正常情况下，SCA正好在三叉神经上方环绕脑干，当有一个伸出的袢向尾侧突出，SCA就会和三叉神经相接触，通常接触点位于神经的上面或上内侧面，一小部分神经束可被SCA扭曲，而SCA可向下弯入神经内侧面与脑桥之间的掖区内。乙状窦后入路的暴露中，如果SCA围绕脑干走行在三叉神经的前方，那么在神经后方可能看不到掖区的动脉，如果行经神经吻侧的动脉袢非常接近脑干，那么由于小脑中脑裂的上唇遮挡，同样看不到动脉袢。罕见的情况是三叉神经的压迫来自AICA，通常AICA在三叉神经下方环绕脑桥，位于面神经、前庭蜗神经附近。然而，如果AICA的起始较高或形成凸向上的袢，则会在其向下行经面神经、前庭蜗神经之前，压迫三叉神经的内面或下面，扭曲的基底动脉也可向外侧偏斜，压迫三叉神经的内表面。压迫三叉神经的动脉可能不止一条。在少数病例中，SCA压迫三叉神经的吻侧，而AICA压迫其尾侧面。少数情况下小脑后下动脉(PICA)可以从下方到达三叉神经。岩静脉是后颅窝内最大和最常见的静脉，可以是单根神经的终末端或是多根神经汇合的总干。最常见的属支是脑桥横静脉、脑桥三叉静脉、脑桥小脑裂静脉、小脑中脑静脉以及引流小脑外侧面的静脉总干。脑桥横静脉经三叉神经附近注入进入岩静脉的桥静脉，是压迫三叉神经最常见的静脉。它们可以进入三叉神经的掖区，或走行在神经的上方、下方、外面，压迫三叉神经的任何面。小脑中脑静脉沿脑桥上行，在加入岩静脉之前，可压迫三叉神经的外侧面或内侧面。脑桥小脑沟静脉在上行至岩上窦过程中，可压迫三叉神经的外侧缘。而脑桥三叉静脉可压迫神经的上缘。在青少年病人，则以静脉或静脉与动脉联合压迫为主。本组47例中发现责任血管43例，SCA压迫21例，AICA压迫6例，椎动脉压迫3例，SCA合并AICA压迫4例，SCA合并静脉压迫 6 例，SCA合并椎动脉压迫3例。三叉神经微血管减压术是针对病因的治疗手段，并保留了三叉神经的功能，治愈率高[3，4]。神经内径辅助显微镜下微血管减压术提供良好的照明和视野，从360°全方位观察神经与周围血管甚或蛛网膜、小脑幕关系，不遗漏责任血管，克服了显微镜下观察角度受限的缺点，提高微血管减压术的疗效[5，6]。本组用显微镜初步分离血管神经反复观察后，6例没有发现责任血管，再置入内窥镜，发现5例三叉神经REZ区腹侧有动脉压迫，1例在Meckel腔内口处发现岩静脉分支压迫。三叉神经痛微血管减压的关键是减压必须“完全、彻底和可靠”，对于动脉压迫采用Teflon棉垫隔开，垫棉片大小要适中。岩静脉压迫，静脉电凝后切断是安全的[7]，脑桥固有静脉压迫，不能电凝切断，以免术后脑干水肿，导致神经功能障碍[8]。

微血管减压术确定判断神经受压至关重要，距脑桥(0.5～1)cm以内的三叉神经根，神经上有压痕，神经被推移或扭曲，血管与神经接触。由于侧卧位可引起小脑诸动脉移位，因此凡距三叉神经根(1～2)cm内的血管可视为与神经有接触。要注意发现多发血管的压迫，特别是位于三叉神经根前部的血管容易被忽略，神经内镜下能全方位观察三叉神经全长，以发现多发的责任血管，在30°镜下还可以观察到神经腹侧的显微镜下不能发现的小的责任血管，以减少术后的复发率。对于下列情况应做三叉神经根切断：多发性硬化斑压迫，应在硬化斑近心端切断神经；必须牺牲供应脑桥的分支才能游离动脉；血管与神经粘连太紧，不能分离；脑桥固有静脉压迫；未找到肯定病因。本组4例未发现责任血管，行三叉神经感觉根切断，面部疼痛均消失。

神经内镜配合显微镜技术可减轻对小脑及脑神经，消除显微外科的解剖死角，避免遗漏责任血管，有利于辨认责任微血管及责任微血管与三叉神经根REZ 的关系，判断垫入Teflon 棉的正确性，判断减压效果，提高治愈率，有效降低术后并发症，是治疗三叉神经痛安全有效方法。

参考文献：

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[3]刘春晖，李冬梅，孙健，等.内镜辅助下三叉神经痛微血管减压手术56例[J].武警医学，2013，24(6)：516-517.

[4]李伟，朱俊文，范奋飞.微血管减压术治疗三叉神经痛的体会[J].山西医药杂志，2014，43(2)：197-199.

[5]Lee S，Levy E，Scarrow AM，et al.Recurrent trigeminal neuralgia attributable to veins after microvascular decompression [J].Neurosurgery，2000，46(2)：365-361.

[6]Miyazaki H，Devesze A，Magnan J.Neurological surgery through minimally invasivere retrosigmoid approach：Endoscope assisted microvascular decompression，vestibular neurotomy，and tumor removal [J].Layngoscope，2005，115(9)：1612-1617.

[7]张继志，段云平，高宝山.岩静脉的显微解剖研究及术中处理[J].中国微创外科杂志，2008，8(8)：713-71

[8]周良辅.现代神经外科学[M].上海：复旦大学出版社，2001： 1026.

(本文编辑王雅洁)