老年重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗

马原

老年重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗

马原

目的探讨老年重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗方案。方法分析38例重症肺炎合并糖尿病患者抢救治疗过程, 总结该病的治疗经验。结果本次研究38例患者, 治愈8例, 好转出院20例,无效或死亡10例。10例死亡病例(死亡组)和非死亡病例(存活组)平均年龄比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。在患者糖尿病种类及病程方面比较, 死亡组与存活组比较, 两者差异无统计学意义(P＞0.05)。在使用机械通气改善患者呼吸功能方面, 死亡组与存活组比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。10例死亡病例病原学未检测出病原菌, 与存活者组比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论老年重症肺炎合并糖尿病患者抢救与治疗关键是合理选用抗生素, 早期机械通气, 合理控制血糖水平。

老年重症肺炎；糖尿病；抢救；治疗

重症肺炎是呼吸内科常见重症疾病, 是老年人临床死亡病因第五位, 紧随恶性肿瘤[1]。老年重症肺炎起病急, 来势凶猛, 治疗预后差, 死亡率高, 抢救与治疗方式有限, 临床效果不佳。老年糖尿病患病率占老年人群总数的8%～10%, 这一方面是由于医疗早期检查糖尿病技术的不断进步与推广,另一方面是由于人们生活方式、饮食结构的改变造成的。因而, 老年重症肺炎合并糖尿病患者在临床上越来越多[2]。老年糖尿病患者一旦发生肺部感染, 很容易引起重症肺炎。老年重症肺炎合并糖尿病在肺炎发病期间, 患者体内血清血糖水平波动大, 造成患者肺部炎症的控制不佳；肺部炎症的恶化, 又加重血糖的升高, 两者互为因果, 使病情形成恶性循环[3]。临床上采用机械辅助通气、消炎、补液、降糖、对症支持治疗, 密切观察患者临床生命体征变化, 适时调整治疗方案, 依据患者痰培养与血培养, 合理利用抗生素是治疗老年重症肺炎合并糖尿病的关键[4]。现对本院收治的38例老年重症肺炎合并糖尿病患者的抢救与治疗经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年11月～2013年11月本院收治的老年重症肺炎合并糖尿病的病例38例。患者年龄60～89岁, 平均年龄(68.00±7.53)岁, 其中男21例, 女17例。老年重症肺炎临床诊断标准参考, 美国感染疾病学会胸科分学会2007年制定的重症肺炎诊疗指南。糖尿病诊断参照2010年美国糖尿病协会制定的糖尿病诊断标准。患者中糖尿病病程2～55年, 其中1型糖尿病患者5例, 男4例, 女1例,此次重症肺炎发病前无糖尿病肾病, 平素血糖控制较好；2型糖尿病患者33例, 病程2～25年, 既往使用口服降糖药或加用胰岛素皮下注射, 血糖控制良好, 发病前无糖尿病肾病史。入选病例临床表现出现呼吸功能衰竭需要机械通气22例(57.89%), 出现脓毒败血症休克25例(65.79%), 急性肾衰竭16例(42.11%), 电解质异常紊乱35例(92.11%), 高血糖高渗性昏迷12例(31.58%)。

1.2 影像学检查 本报道研究对象入院时肺部螺旋CT检查提示, 一侧单肺双肺叶受累5例, 占13.16%；一侧单肺多肺叶受累22例, 占57.89%；双肺多肺叶受累11例, 占28.95%。

1.3 实验室检查28例血常规白细胞总数＞10.0×109/L,36例中性粒细胞百分率 ＞75.0%, 仅有2例血常规示白细胞数及分类正常, 未提示体内感染迹象。患者入院时血糖12.8～40.6 mmol/L；血尿素氮(BUN)≥7.0 mmol/L者12例；凝血功能异常者3例。呼吸功能检测显示, 氧合指数(PaO2/FiO2) ＜250者11例。入院后分别进行深部痰培养及血培养, 然后根据痰及血培养药敏结果调整抗生素使用方案。痰、血培养病原菌提示：肺炎链球菌16例, 嗜肺军团菌5例, 流感嗜血杆菌3例 , 肺炎克雷伯杆菌2例, 金黄色葡萄球菌2例, 合并白色隐球菌感染2例, 合并曲霉菌感染2例, 病因不明11例。

1.4 治疗方法 入院评估患者一般情况后, 对于出现呼吸功能衰竭、合并有脓毒血症休克或出现意识障碍患者立即给机械通气, 维持呼吸道通畅, 避免胃内容物返流误吸入肺内。使用大量血管活性药物, 维持患者血压在正常水平, 恢复正常体内血容量, 保护肾功能。持续胰岛素静脉滴注, 根据血糖结果适时调整胰岛素用量。在药敏结果未出来前, 给予大剂量头孢曲松钠加大环内酯类抗生素治疗,2～3次/d。药敏结果出来后, 适时调整抗生素治疗方案。抗生素治疗每隔3 d对患者临床情况评估, 主要症状改善后3～5 d内停止抗生素治疗。抗生素治疗不宜使用广谱的第三、四代头孢菌素,易产生超级耐药菌株, 对后续治疗不利。对于合并真菌感染者, 加用抗真菌药物。积极给予患者氨基酸、脂肪乳及白蛋白营养治疗, 避免低蛋白血症出现。对于患者体内酸碱电解质代谢紊乱, 注意补钾补镁, 宁酸勿碱。

1.5 统计学方法 使用 SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究38例患者, 治愈8例(21.05%), 好转出院20例(52.63%), 无效或死亡病例10例(26.32%)。10例死亡病例,平均年龄(75.00±3.62)岁, 和非死亡病例比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05), 表明患者年龄越大死亡率越高。在患者糖尿病种类及病程方面比较, 死亡组与非死亡组比较, 两者差异无统计学意义(P＞0.05)。死亡病例肺部螺旋CT均提示双肺多肺叶病变, 且合并有氮质血症, 其中使用机械通气者有5例,7例有凝血功能障碍。在使用机械通气改善患者呼吸功能方面, 死亡组与存活组比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。10例死亡病例病原学未检测出病原菌, 抗生素治疗效果差, 与存活者组比较, 两者差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

通过对本院38例重症肺炎合并糖尿病的抢救与治疗经验的复习, 该病病死率高, 部分文献报告该病病死率达到50%。本研究实验对象病死率达到26.32%, 可能与本研究样本量较少有关。该病治疗关键有三方面：①选择针对性强、大剂量抗生素, 控制肺部炎症。抗生素的种类剂量选择要根据血培养及深部痰培养结果来确定。本研究要比以前单独血培养确定病原微生物要敏感得多, 也更准确[5]。这是本研究患者治愈率高的重要原因。本研究中死亡病例由于血培养、痰培养结果均不明, 造成患者使用大剂量广谱抗生素, 有6例最后产生超级耐药菌株, 最后不治身亡。另4例由于抗生素使用不足, 病情发展迅速, 造成患者出现弥满性血管内凝血(DIC), 最后因肺出血死亡。②早期使用机械通气[6]。该病患者糖尿病病程较长, 且有其他慢性合并症, 一旦出现肺部炎症, 极易出现呼吸衰竭。改善患者呼吸功能, 为后续治疗提供重要基础。③血糖控制[7]。糖尿病患者在全身炎症状态下, 极易出现高糖高渗状态, 血容量相对减少, 易引发急性肾功能衰竭、低血压等严重合并症。另一方面, 在病情发展过程中, 由于使用过量的胰岛素导致酮症酸中毒也可出现。所以治疗过程中需要密切监测血糖水平。在输注胰岛素过程中, 特别在出现电解质紊乱的时候, 要注意低钾低镁现象发生引起的心律失常, 最后导致患者死亡。

综上所述, 老年重症肺炎合并糖尿病患者抢救与治疗关键是合理选用抗生素, 早期机械通气, 合理控制血糖水平。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.057

2014-12-26]

471000 郑州大学附属洛阳中心医院呼吸内科