血液透析贵要静脉穿刺致肱动脉血肿的预防及护理

贺延波

血液透析贵要静脉穿刺致肱动脉血肿的预防及护理

贺延波

为避免贵要静脉穿刺引起肱动脉血肿,本文回顾性分析2例血液透析患者的临床资料,总结经验,得出血液透析时,静脉回路一般不首选贵要静脉进行穿刺,另外,内瘘血管穿刺前需对患者充分评估、正确操作,并在透析过程中密切观察,以保证血液透析患者治疗安全、顺利,以提高患者生存质量。

贵要静脉；肱动脉血肿；护理体会

DOI∶10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.17.153

1 临床病例

1.1 病例1 患者女,34岁,因双下肢水肿5年,发现肾功能不全3年,胸闷憋气1个月,于2010年7月7日13∶40入血液透析室进行血液透析,透析半小时发现左上肢贵要静脉穿刺部位轻微肿胀,疼痛不明显,机器报警静脉压升高,给予拔针按压,重新选择上臂外侧头静脉穿刺后继续透析,经过2 h左右,发现左上臂内侧肿胀,主诉左上肢胀痛。肘关节活动受限,机器运行正常。立即停止透析下机,纸卷按压,同时给予冷敷。于2010年7月7日17∶15以慢性肾功能不全尿毒症期、左上肢动脉血肿,入肾内科住院治疗。查体∶血压170/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),青年女性,神志清,精神不振,慢性肾病容,贫血貌,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜苍白,结膜、口唇苍白,双肺呼吸音正常,心率80次/min,律齐,肝脾未触及,双下肢轻度浮肿,左上肢肿胀明显,左侧上臂内侧有7.0 cm×4.0 cm包块,边界清,质硬,压痛,肘关节活动受限,屈曲位,不能伸直,左前臂内瘘杂音响亮。B超示左侧上臂肌层内探及范围5.90 cm×2.03 cm含液性包块,边界清晰,形态不规则,内透声差,可探及条索状强回声。彩色多普勒超声(CDFI):未见异常血流信号。诊断∶左侧上臂肌层内含液性包块。

1.2 护理措施 病例1的临床护理措施具体为∶①贵要静脉穿刺处,用3 cm×2 cm纸卷,指压20 min,后用胶布固定纸卷继续按压6 h,力度以不渗血、听诊内瘘杂音响亮为宜,按压同时,抬高瘘侧肢体。并注意观察有无继续出血。②血肿部位冷敷24 h。方法∶冰袋盛冷水,温度4℃左右放在肘关节内侧,靠近血肿部位,外包敷料。禁止直接放在上臂血肿部位,影响内瘘血液回流,防止内瘘血栓形成。③冷敷停止后,血肿处用新鲜马铃薯片外敷。方法∶将马铃薯洗净去皮,切片厚约3～4 mm,用保鲜膜覆盖,每2小时更换1次,每日数次[1］。7月8日,肢体肿胀、疼痛减轻。7月9日血液透析1次,经过顺利,内瘘血流量240 ml/min。④密切观察内瘘杂音强度,发生血肿6 h内,每15～30分钟触摸血管震颤,听诊吹风样血管杂音强度有无变化。停止按压后,观察1次/h。⑤7月9日血肿处,给予热敷。方法∶用热毛巾敷于瘀血肿胀部位,用保鲜膜覆盖,温度下降及时更换。热敷后局部外敷喜辽妥软膏,并按摩5～10 min,3～5次/d[2］。7月13日B超检查所见∶左侧上臂肌层内探及范围5.1 cm×1.4 cm含液性包块,边界清晰,形态不规则,内透声差,可探及条索状强回声及致密的细点状回声。CDFI:未见异常血流信号。⑥超短波理疗2次/d,同时配合按摩,协助患者每日肘关节屈、伸活动锻炼数十次。⑦密切观察内瘘功能,血肿开始2～3 d,每小时听诊内瘘杂音强度有无变化,4～6 d每2小时观察1次,7 d每4小时观察1次,10 d后检查4～5次/d,并教会患者自我检查方法,发现瘘侧肢体疼痛加重,震颤减弱,及时通知医生。⑧经十余天治疗护理,患者上臂肿胀疼痛明显减轻,肘关节能自主活动,内瘘杂音响亮。血液透析3次/周,经过顺利,内瘘血流量240 ml/min。7月20日B超所见∶左侧上臂肌层内探及范围5.90 cm×2.03 cm含液性包块,边界清晰,形态不规则,内透声差,可探及条索状强回声及致密的细点状回声,其上方组织间隙内可探及多处低水平回声,最大范围约0.60 cm×3.55 cm,形态规则,边界清晰,内可见条索状强回声。CDFI:未见异常血流信号。⑨7月30日B超示。左上肢软组织可见3.7 cm×1.2 cm液性包块,形态规则,边界清晰,内可见条索样强回声及不纯液性暗区。患者经过治疗护理,血肿明显缩小。肘关节活动自如。住院24 d出院。

患者出院后,继续用新鲜马铃薯片外敷,热敷后喜疗妥外敷,配合按摩、超短波理疗等护理措施,30 d后血肿消失痊愈,无任何并发症。

1.3 病例2 患者女,68岁,因糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭维持性血液透析6年,3次/周。查体∶老年女性,神志清,慢性肾病容,营养不良,消瘦,贫血貌,面色苍白,双眼视物摸糊,眼睑,口唇苍白,双肺(-),心率62次/min,律齐,血压160/90 mm Hg,左上肢前臂内瘘杂音响亮,腹部无异常,双下肢无浮肿,于2011年9月17日血液透析,贵要静脉穿刺,误进入肱动脉,同时穿刺部位肿胀,直径4 cm×3 cm,当时肱动脉血流量充分,为防止血肿加大,立即连接动脉管路引血,选择下肢大隐静脉做回路透析,并给予无肝素透析3 h,经过顺利,透析过程中血肿逐渐缩小直径3 cm×2 cm,内瘘杂音响亮,下机用3×2纸卷指压20 min后,用胶布固定按压6 h,在血液透析室观察,每30分钟观察内瘘杂音响亮。待患者停止按压,确定无出血,内瘘功能良好,出院。出院交待患者抬高患侧肢体,24 h避免过度活动。并采取新鲜马铃薯片外敷,喜疗妥外敷等护理措施,20 d后痊愈。

2 讨论

2.1 肱动脉体表触摸一般在贵要静脉内、外深处,贵要静脉穿刺,进针过深或偏就很容易伤及动脉,对于消瘦营养不良、肱动脉表浅或肱动脉与贵要静脉相距近,即使穿刺无误,患者在透析过程中,肘关节屈曲,16号穿刺针也可能伤及肱动脉,因此血液透析一般不要选择此静脉血管。对于烦躁不安、不合作患者,禁忌选择贵要静脉。

2.2 特殊情况下,患者其他部位血管不清楚,选择贵要静脉穿刺时,首先确定此血管部位、深浅,最重要是通过触诊了解肱动脉与贵要静脉关系,充分评估后再操作。穿刺成功后,加强固定,并交待患者上肢禁止屈曲、活动。

2.3 透析过程中,密切观察静脉穿刺部位有无疼痛、肿胀,机器各项参数。静脉压报警时要及时查明原因并处理。

2.4 如果贵要静脉穿刺部位肿胀拔针按压,透析中需继续密切观察肿胀部位有无变化,如果继续增大立即增强按压力度。并且减少抗凝剂维持量,必要时B超确定是否有再出血。2.5 血液透析患者,临时性血管通路一般不首选直接动脉穿刺,即使选择直接动脉穿刺,一般选择桡动脉或足背动脉,肱动脉压力大,穿刺易形成血肿,因此不首选。即使误穿刺到肱动脉不发生血肿,血流量充分,但是因肱动脉压力大,下机后不容易按压止血,按压不当易形成动脉血肿,甚至发生动脉瘤；同时血液透析动静脉同时在瘘侧肢体上,肱动脉按压同时也影响内瘘血液回流,易造成内瘘血栓形成,内瘘闭塞,给患者带来痛苦。

总之,血液透析治疗作为尿毒症患者的一种治疗手段,需要长期不间断的进行,内瘘血管穿刺前对患者充分评估、正确操作,透析过程中密切观察,以保证血液透析患者治疗安全、顺利,提高患者生存质量。

[1]汪素萍.血液透析病人动脉穿刺术后血肿的预防及护理.全科护理,2009,7(32):2930-2931.

[2]张仲华,吕英瑛,童辉,等.喜疗妥外搽联合热敷治疗动静脉内瘘皮下血肿疗效观察.护理学杂志,2008,23(23):17-18.

2015-04-10］

∶264100 滨州医学院烟台附院