黑素瘤诊治进展

姜承易 余 红

黑素瘤诊治进展

姜承易 余 红

黑素瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，多发生于头皮、颈部、手掌、小腿、足底等，早期诊断和治疗一直是棘手的问题。本文就黑素瘤的诊断，包括病理、影像学、免疫组织化学、皮肤镜、分子生物学水平等方面及治疗，包括放疗、化疗、免疫疗法、靶向治疗等进行综述。

黑素瘤； 免疫疗法； 靶向治疗

恶性黑素瘤（malignantmelanoma，MM）是恶性程度较高的肿瘤，易发生远处转移，预后较差，发病率占所有恶性肿瘤的1%～3%。在我国，恶性黑素瘤患病人数正以每6～10年增加一倍的速度增长。MM 60%由黑痣恶变而来，原发病变90%在皮肤，多发生于头皮、颈部、手掌、小腿、足底、指（趾）间、指甲下、甲沟等，也可发生在躯干皮肤，少数发生于皮肤以外的部位，如眼内、食管、直肠和肛门。1本文就其诊断手段、治疗原则作一综述。

1　诊断

2011年美国临床肿瘤协会（ASCO）将MM分为4型：肢端型、黏膜型、慢性日光损伤型（CSD）和非CSD型。2011版中国黑素瘤诊治指南中称我国主要以肢端型和黏膜型为主。

1.1临床诊断 美国癌症协会（ACS）利用ABCDE法则诊断MM，来区分普通痣。所谓ABCDE是代表5种表象，即A（Asymmetry）皮损不对称；B（Border）边界不规则；C（Color）颜色不均匀；D（Diameter）直径5 mm以上；E（Evolution），扩大或结节状生长，皮损退行性改变，上述ABCDE同样适用于病理组织构型的判断。

1.2病理及免疫组化诊断 病理组织学除大体结构上的ABCDE外，尚可见瘤细胞大小、形状及染色深浅不一，且伴核分裂相。不含或含少量黑素颗粒者为无色素性黑素瘤，约占15%。据2006年美国国家临床生物化学协会（NACB）发布的肿瘤标志临床应用指南中的建议，对黑素瘤的诊断可使用LDH及TA90-IC（90KD糖蛋白肿瘤相关抗原免疫复合物），对于分期和预后可使用MIA（黑素瘤抑制活性）、S100和TA90-IC，对于复发检查可使用MIA和TA90-IC。有研究显示血清miR-221水平不仅可用于诊断MM，还可用于区分原位与I-IV期黑素瘤，评估肿瘤的恶化，并在随访期间监控病人。2其研究主要收集94例MM患者和20位健康对照者的血清样本，之后在血清样本中检测到可计算的循环miR-221。MM患者显示miR-221水平显著高于对照组，且miR-221水平随疾病的进展而增高。持续监测血清中miR-221的变化发现，手术移除原发肿瘤后其水平开始下降并在肿瘤复发时水平上升。2当然miR-221作为MM的标记物仍需大规模的研究验证。

1.3影像学诊断 MRI对MM具有很强的顺磁性，单纯MM在MRI上表现为短T1、短T2信号，因此，MRI是颅内MM的最佳影像学诊断方法。3对于晚期MM，FDG-PET具有较高的敏感性，而CT具有较高的特异性，PET可弥补CT定位困难，对于全身转移病变的发现有一定的帮助，而CT可弥补PET造成的假阳性，两者联合可提高诊断率。4

1.4电子皮肤镜 恶性黑素瘤在电子皮镜下具有特征性，有学者结合国内、外相关资料将其表现总结如下：（1）蓝白色面纱样结构；（2）退化结构；（3）肿瘤的边缘部呈不规则，放射状平行走行的黑色线条；（4）皮沟皮嵴分界不清，可见部分无结构区；（5）肿瘤周围可见到不规则的灰色原黑色的小点或小球。有报道称恶性黑素瘤临床诊断符合率与皮肤镜诊断符合率，分别为56%和 84%，两组比较，差异有显著性（P＜0.05）；皮肤镜诊断组与病理诊断组相比较，无显著性差异（P＞0.05）。5

2　治疗

2.1手术 近年来，对于皮肤MM，其治疗原则是手术切除原发灶，但手术不能只局限于病灶，而需将病灶连同周围0.5～1 cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后做病理检查。根据2012年美国国立综合癌症网络（NCCN）所提出的建议手术范围为：① 原位，切缘距肿瘤边缘0.5 cm；②肿瘤厚度（从颗粒层到黑瘤最深处的厚度）≤1.0 mm，切缘距肿瘤边缘1.0 cm；③肿瘤厚度1.01～2mm，切缘距肿瘤边缘1～2 cm；④肿瘤厚度2.01～4 mm，切缘距肿瘤边缘2.0 cm；⑤ 肿瘤厚度＞4 mm，切缘距肿瘤边缘2.0 cm。对于前哨淋巴结活检的研究，一项III期临床试验共入组2001例原发黑素瘤患者，并对其随机分组，一组为观察组（广泛切除加结节观察），一组为活检组（广泛切除加前哨淋巴结活检），发现在全部研究患者中，观察组和活检组10年黑素瘤特异性生存率并无明显的治疗相关性差异。对于中等厚度（1.20～3.50 mm）及厚MM患者（＞3.50 mm）而言，活检组与观察组相比，活检组的平均10年无病生存率有明显改善。提示中等厚或厚原发MM患者可以从立即前哨淋巴结活检中得到有关预后的信息，并有助于区别那些已经有淋巴结转移的患者而使其能从立即行淋巴结清扫中受益。对于中等厚度并具有淋巴结转移的MM患者，以活检为基础的方式可以延长其无远端疾病生存期和MM特异生存期。6

2.2放疗 2011年4月美国癌症综合网络（NCCN）指出放疗指征包括：（1）手术无法切除的特殊部位；（2）淋巴结囊外侵犯，转移淋巴结＞4个，转移淋巴结直径＞3 cm，颈部转移淋巴结＞2枚且直径＞2 cm；（3）脑转移灶；（4）骨转移灶。对于原发灶切除后、肝转移灶及肺转移灶放疗后仅可提高局部控制率，不能提高总生存率，所以对这些部位是否行放疗尚有争议。

2.3化疗 细胞毒性药物对转移性MM有一定疗效，一项II期临床试验探讨了恩度联用达卡巴嗪对于那些不具备BRAF和c-kit基因突变转移性MM患者的效力和安全性。实验共入组110例患者，治疗方案分为两组，一组为安慰剂加达卡巴嗪（54例），一组为恩度加达卡巴嗪（56例），结果显示恩度加达卡巴嗪组中位无进展生存期和中位总生存期均较单用达卡巴嗪为佳，提示恩度联用达卡巴嗪可有效提高疗效。7虽然化疗可能逐渐退居治疗MM的二线，但是其相较于CTLA-4单抗、PD-1单抗、BRAF抑制剂、Mek抑制剂，其治疗价格较低，在我国仍为重要的治疗手段。

2.4免疫疗法 目前主要着重在抗CTLA4抗体和抗PD-1抗体的应用。

2.4.1抗CTLA4抗体 目前临床上应用的主要为易普利姆玛（ipilimumab）。易普利姆玛（3 mg/kg）在美国现阶段核准为治疗晚期MM的一线和二线治疗方案，在欧洲则为二线治疗方案。方案的制定主要基于一项III期临床研究，其中接受易普利姆玛加糖蛋白100（gp100）多肽疫苗患者的中位总生存为10.0个月，与之比较，单独接受糖蛋白100患者为6.4个月，结果显示易普利姆玛加糖蛋白100可增加3.6个月中位生存期和增加33%生存率。8目前易普利姆玛的最佳治疗剂量和方案尚未被制定。在一项临床II期随机实验中，比较了易普利姆玛0.3 mg/kg，3 mg/kg，10 mg/kg治疗MM的疗效，显示10 mg/kg效果最佳。9一项III期临床试验比较易普利姆玛联用达卡巴嗪与单用达卡巴嗪的5年生存率，结果发现易普利姆玛联用达卡巴嗪与单用达卡巴嗪相比，其5年生存率为后者的两倍（18.2%vs 8.8%），证明联用易普利姆玛可以给予更持久的生存效益。10

2.4.2抗PD-1抗体 程序性死亡-1蛋白（PD-1）是表达于活化的T细胞、B细胞及单核细胞的一种分子，其配体被称为PD-L1或B7-H1，主要在抗原提呈细胞和肿瘤细胞表达。PD-1可高表达于MM的抗原特异性T细胞，接种肽疫苗后激活的T细胞以及MM浸润淋巴细胞（TIL）中。目前抗PD-1抗体主要包含纳武单抗（nivolumab）和派姆单抗（pembrolizumab）。2013年ASCO会议上指出纳武单抗和派姆单抗比易普利姆玛有更好的疗效，有效率达30%～50%，且药效更持久。11，12而在一项给于纳武单抗治疗MM患者的长期随访中，1年生存率达到61%，2年生存率达到44%。112014年的ASCO会议上，抗PD-1抗体药物更是关注的重点，一项I期临床试验探讨了纳武单抗联合易普利姆玛治疗III/IV期MM的疗效和安全性，患者同期静注nivo+ipi每3周1次×4，继以nivo每3周1次×4，在第24周时对无剂量限制毒性（DLT）且病情稳定的患者，继续给予nivo+ipi每12周1次×8，结果显示，各剂量组1年与2年总生存率（OS）为82%和75%，完全缓解率（CR）达到17%（9/53），而有/无BRAF基因突变患者表现出相似疗效。42%的患者在第36周时肿瘤缩小≥80%。在有肿瘤客观反应（ORR）的 22例患者中，中位治疗反应持续时间（DOR）≥24周的有14例（64%），显示出纳武单抗和易普利姆玛联用后的疗效。13Robert等进行了一项国际多中心随机扩展队列1期研究，比较了抗pd-1抗体派姆单抗为每3周2 mg/kg和10 mg/kg两种剂量对易普利姆玛难治性晚期MM的疗效和安全性，结果显示派姆单抗每3周2 mg/kg和10 mg/kg两种剂量的作用相似，且派姆单抗在易普利姆玛难治性晚期MM患者中获得了令人满意的疗效和安全性。14

2.5靶向治疗

2.5.1BRAF和MEK抑制剂 60%以上的MM患者可发生BRAF基因的变异，尤其是较年轻非慢性光损伤的患者。15BRAF作为一种丝/苏氨酸蛋白激酶，近几年在BRAF高选择性抑制剂研究中得到了较大突破。BRAF抑制剂主要包含维罗非尼（vemurafenib）和达拉菲尼（dabrafenib）两种。一项维罗非尼与达拉菲尼对比疗效的研究中显示其可以明显改善生存率（HR 0.37；P＜0.001），且已经被准许作为一线方案治疗转移性BRAF V600E突变MM患者。16达拉菲尼也在一项与达卡巴嗪对比疗效的III期临床试验中，表现出与维罗非尼同样的疗效。17对于脑转移的患者，达拉菲尼在I期和II期临床实验中得到了很好的疗效。18，19BRAF抑制剂对转移性MM虽有较好疗效，但也有其后续产生的耐药性、毒性反应和复发肿瘤等问题。故不良反应控制更好的Mek抑制剂出现提供了BRAF抑制剂外的另一个选择。Mek抑制剂主要通过对MEK蛋白的作用，影响MAPK通路，抑制MM细胞的生长活动。目前有曲美替尼（trametinib）和在研的cobimetinib两种。在2014年ESMO会议上，提出了对于BEAF突变晚期MM患者联合使用BRAF和MEK抑制剂较单一使用BRAF抑制剂效果好。两项III期临床试验（代号分别coBRIM和COMBI-v）分别进行了维罗非尼和cobimetinib联用疗效对比单一使用维罗非尼及达拉菲尼和曲美替尼联用疗效对比单一使用维罗非尼。coBRIM研究共收集了495例先前未经治疗BRAF V600突变的患者，进行维罗非尼联用cobimetinib组或维罗非尼单药组疗效判定的数据。研究的首要终点为无进展生存（PFS），风险比为0.51，联合治疗改善增加49%。研究发现，维罗非尼联用cobimetinib组的中位PFS为9.9个月，维罗非尼单药组的中位PFS为6.2个月，毒性副作用两组相似，提示维罗非尼联用cobimetinib相较于单用维罗非尼，可有效增加BRAF V600突变患者的PFS，且毒副作用只稍微增加。20COMBI-v研究共收集704例患者，主要观察终点为OS，风险比为0.6，达拉非尼联用曲美替尼相较于维罗非尼单药总生存提升40%，中位OS达拉菲尼联用曲美替尼组未达到。维罗非尼单独用药组中位OS为17.2个月，中位OS联合组尚未到达。OS与PFS结果相符合，达拉菲尼联用曲美替尼组和维罗非尼单独用药组的PFS分别为11.4和7.3个月，提示达拉菲尼联用曲美替尼可有效改善OS。21

2.5.2其它靶向抑制剂 我国MM大多为黏膜和肢端型。由于在黏膜和肢端型MM检测到c-kit基因突变，故有学者认为对黏膜和肢端型MM来讲c-kit基因或许可以作为靶向治疗的一个潜在靶点。而伊马替尼（imatinib）作为一种选择性靶向抑制c-kit的药物，对于携带c-kit遗传突变的MM患者亚群，具有不错的疗效且耐受良好。22关于c-kit基因突变的黏膜和肢端型MM患者，郭军也提出一些观点：①c-kit是一种常在MM患者亚群扩增或突变的原癌基因，且可作为靶向治疗的靶点；②c-kit基因突变的情况在各种族和MM亚型是不同的，然而在中国主要还是ckit基因突变的黏膜及肢端MM亚型；③c-kit基因突变的转移型MM患者对伊马替尼治疗具有较好的疗效和耐受性，一项II期临床试验显示经伊马替尼治疗后，患者无进展生存期和总生存期皆有明显的改善；④个体化基因检测对于那些怀疑是c-kit基因突变的患者是必须的。23，24

2.5.3BRAF和c-kit抑制剂的耐药性 BRAF抑制剂（和/或MEK抑制剂）耐药作用机制目前认为主要与MAPK通路、PI3K通路和Casepase依赖的凋亡途径相关，有研究认为eIF4F复合体（由MAPK通路、PI3K通路和Casepase依赖的凋亡途径共同调控）可能与BRAF抑制剂、MEK抑制剂或BRAF抑制剂联用MEK抑制剂治疗BRAFV600突变MM产生的耐药性有关，故联合用药抑制BRAF（和/或MEK）和eIF4F或可克服多数治疗产生耐药的BRAF V600突变MM。25有研究指出对于那些经BRAF抑制剂或MEK抑制剂治疗产生耐药性的MM患者，如果其肿块EGFR表达阳性，可以重新获得对药物的敏感性。26也有认为BRAF抑制剂治疗MM所产生的耐药性可能与MEK1突变相关，研究共对123例患者进行回顾分析，发现在接受 BRAF抑制剂治疗前就存在MEK1P124突变的患者相较于那些MEK野生型患者，其治疗有效率和 PFS均较低，而且经比较MEK1P124突变细胞系和MEK野生型细胞系，发现MEK1P124突变细胞系对达拉菲尼敏感性差，但对ERK抑制剂敏感性则与MEK野生型细胞系相当。27一项研究利用mTOR抑制剂依维莫斯治疗伊马替尼继发耐药的c-kit突变MM患者，结果能使对伊马替尼耐药的肿瘤再次明显缩小，提示可能与mTOR信号通路的特异性活化有关。28

3　展望

有关MM药物研发目前取得许多令人振奋的结果，现今研究方向主要是基于免疫疗法治疗MM，虽然2014年是免疫疗法大放异彩的一年，但是抗CTLA4抗体和抗PD-1抗体或BRAF抑制剂和Mek抑制剂的联用仍然可能是未来治疗MM的新趋势。对于转移性MM则必须更关注早期发现以取得更佳的疗效。

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（收稿：2015-01-14 修回：2015-03-13）

Update of diagnosis and treatment of malignantmelanoma

JIANG Cheng-yi.YU Hong.Department ofDermatology，Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong U-niversity School ofMedicine，200092

Malignantmelanoma（MM）is a highly malignant tumor which mostly occurs in scalps，neck，palm and calf.MM is hard to diagnose in the early stage and the treatment is also a hard nut to crack.In this paper，the diagnosis of MM in terms of pathology，medical imaging，immunohistochemistry，dermoscopy，molecular biology and the treatment including radiotherapy，chemotherapy，immunotherapy and targeted therapy were reviewed.

melanoma；immunotherapy；targeted therapy

上海交通大学附属新华医院皮肤科，上海，200092