LASIK术后外伤性角膜瓣移位的临床分析

【摘要】目的　探讨LASIK术后外伤性角膜瓣移位的发生、治疗及预防措施。方法　回顾性分析我科2009年1月至2013月6月收治的8例LASIK术后外伤性角膜瓣移位患者的临床资料，观察治疗后的视力及角膜恢复情况。结果　经及时手术处理，合理用药，视力恢复良好。术后第1天所有患者视力＞0.1，术后1周所有患者视力＞0.3；术后1个月6例患者视力达到0.8以上，角膜透明，无上皮植入、内生等并发症发生。结论　及时正确处理LASIK术后外伤性角膜瓣移位能够获得良好视力。

文献标识码：B

文章编号：1002-4379（2015）01-0065-03

DOI；10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.020

作者单位：解放军白求恩国际和平医院眼科，河北石家庄050082

通讯作者：王超英,

E-mail：wanghc191@sina.com

Treatment of traumatic corneal flap displacement after LASIK

SONG Honglu, JIN Tao, LIU Yingqing, et

al. Ophthalmology Department，Bethune International Peace Hospital of Chinese PLA，Shijiazhuang 050082，Hebei，China.

【Abstract】OBJECTIVE To study the cause, treatment, prevention of traumatic corneal flap displacement after laser in situ keratomileursis（LASIK）. METHODS We retrospectively analyzed records of 8 cases of traumatic corneal flap displacement after LASIK from January 2009 to June 2013. RESULTS After timely treatment，operation，rational drug use，they achieved good recovery of vision, Eight8 eyes regained vision of 0.1 after 1 day，8 eyes regained vision of 0.3 after 1 week，6 eyes regained vision of 0.8 after 1 month and their corneas were transparent. No epithelial implantation or ingrowth occurred. CONCLUSIONS Proper and prompt reposition of traumatic corneal flap displacement after LASIK could regain the vision.

【Key words】laser in situ keratomileursis; trauma; corneal flap displacement; myopia operation

准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileursis，LASIK）具有良好的稳定性、安全性和可预测性，手术反应轻，视力恢复快，得到广大近视患者和眼科医师的认可，是当前治疗近视的主流术式。但LASIK也存在其局限性，术后可能因眼外伤因素出现角膜瓣移位，若不及时妥善的处理将会严重影响患者视力，应引起眼科及相关专业医师的高度重视。本研究收集我科收治的LASIK术后角膜瓣移位患者临床资料，回顾性分析发生角膜瓣移位的原因，总结治疗及预防措施。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组患者8例（8眼），均为男性；年龄19~30岁，平均23.75岁。所有患者均有LASIK手术史，发病时距LASIK手术时间：3个月~5年不等。受伤时间：LASIK术后3个月1例，4个月1例，5个月1例，9个月1例，3年1例，5年3例。伤后就诊时间：24小时内就诊者6例，3天1例，5天1例。受伤原因：拳击伤2例，手指戳伤2例，篮球打伤1例，车门碰伤1例，纸箱碰伤1例，弹片崩伤1例。

1.2　临床表现

所有患者受伤后均有明显的眼部刺激症状如异物感、流泪、疼痛，伴有不同程度的视力下降，所有患者视力＜0.3，其中3例患者视力＜0.05。裂隙灯检查：结膜混合充血，角膜以正上方为蒂局部或全部向一侧移位、错位，角膜瓣水肿、皱褶，呈水波纹状，角膜上皮多处脱落。其中1例患者伴有前房积血。

1.3　治疗方法

立即行角膜瓣复位术，表面麻醉后在手术显微镜下做角膜标记，用显微虹膜恢复器自角膜瓣裂开区域插入将角膜瓣部分或全部分开，用大量BSS液充分冲洗并彻底刮除瓣下及眼表碎屑及异物，在角膜皱褶垂直方向用科林棉签反复擦拭，将角膜瓣皱褶展开，角膜表面滴无菌蒸馏水使角膜瓣皱褶舒展，角膜瓣皱褶明显者刮除瓣表面的上皮，复位角膜瓣，吸干角膜瓣下及边缘水分，戴软性角膜接触镜，涂复方妥布霉素（典必舒）眼膏，绑带加压包扎患眼24小时。术后第3天取角膜接触镜，术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液、重组人表皮生长因子滴眼液、玻璃酸钠滴眼液，第1周每天4次，每周减1次，一般使用1个月。合并其他眼外伤者给予支持对症处理。术后1天、1周、1个月复查。

2　结果

视力：术后1天所有患者视力＞0.1，术后1周视力＞0.3；术后1个月6例患者视力达到0.8以上（2例视力不佳者就诊时间晚，且其中1例伴有前房出血）。裂隙灯检查：大部分患者术后1天角膜轻度水肿，角膜瓣位置正常，角膜瓣有细小皱褶；术后第7天角膜基本透明，角膜瓣位置正常，无1例角膜上皮植入迹象；术后1个月无上皮植入、内生等并发症发生。

3　讨论

LASIK术后外伤性角膜瓣移位的发生时间不等 〔1〕，其中最早期的角膜瓣移位见于LASIK术后24小时内，多与患者术后滴眼不当、用力挤眼、揉眼有关；术后早期（1个月内）角膜瓣移位的病例少见，可能与术前教育及术后早期患者有意识的保护术眼避免外伤有关；术后中期（1个月~2年）是外伤性角膜瓣移位发生最多的时期，可能与患者日常生活不注意、自我保护意识淡薄有关；术后远期（2年以上）也相对少见，可能是角膜瓣愈合比中期牢固。文献报道中发生时间最长的见于LASIK术后10年 〔2，3〕。本研究中4例患者发生于LASIK术后3~9个月，LASIK术后3年1例，LASIK术后5年3例，与文献 〔1，4〕报道发生时间基本一致。

LASIK术后外伤性角膜瓣移位大多为个案报道，目前其发生率尚无大规模的流行病学统计资料。Gimbel HV和Stulting RD等 〔5，6〕研究报道LASIK术后角膜瓣移位发生率为1.2%；Lin RT等 〔7〕报道LASIK术后角膜瓣移位的发生率为2%；国内毛伟等 〔8〕报道LASIK术后角膜瓣移位的发生率为0.4%。尽管LASIK术后外伤性角膜瓣移位发病率较低，但每年接受LASIK手术者数量巨大，因此其发生人数不容忽视。

由于LASIK手术需制备角膜瓣的特点，决定了术后相当长的时间内，角膜瓣与基质床之间不能牢固的愈合。Tosi GM 〔9〕研究动物模型证实，角膜板层与基质层分离后再愈合的黏附力是正常情况的1/4~1/2，两者间的粘连主要靠角膜瓣边缘的角膜上皮栓。因此接受LASIK手术的患者眼外伤后易出现角膜瓣移位，若不及时妥善处理可能会出现角膜上皮植入、角膜瓣融解、感染等并发症，继而严重影响视力。

从伤情分析来看，男性多见，本研究患者均为男性；LASIK术后角膜瓣移位患者的受伤方式多种多样，但主要以日常生活中和运动中的外伤为主，本研究受伤原因与既往文献报道一致 〔10〕。LASIK术后较强外力（如拳击伤）除造成角膜瓣移位外，还可以出现眼睑水肿、结膜混合充血、角膜瓣撕裂，严重者还可以出现前房积血、虹膜根部离断、视网膜挫伤、眶壁骨折等，视力下降明显，术后视力恢复不佳。本研究有1例患者伴有前房积血，视力预后欠佳。

LASIK术后外伤性角膜瓣移位是眼科急症之一，诊断明确后需立即手术复位，处理越早效果越佳 〔11〕；彻底清除异常增生的上皮并严密复位角膜瓣是手术治疗的关键。本研究中2例患者转诊时间晚，既增加了手术难度，也影响术后效果，视力预后不佳。本研究中24小时内就诊的6例患者术后视力恢复满意。因此，及时正确的处理是获得良好视力的关键。

查阅文献 〔12，13〕并结合我们的临床实践，总结手术复位的关键点在于：（1）操作尽量轻柔，不要损伤到正常角膜，自角膜瓣裂口处沿弧形切口仔细掀开角膜瓣；（2）复位角膜瓣时略施加压力，复位后应保持角膜瓣干燥，使角膜瓣边缘与基质床间没有间隙；（3）术毕佩戴角膜接触镜，增加角膜瓣的牢固性，减轻术眼上皮缺损的刺激症状，并有利于上皮的修复和防止上皮植入的发生；（4）伤后时间较长者角膜瓣皱褶不易平复，用蒸馏水冲洗角膜瓣至轻度水肿后再用科林棉签在角膜瓣内沿着皱褶垂直方向反复擦拭，尽量使皱褶展平；（5）术中注意掀开角膜瓣前仍然要做角膜标记，以便于角膜瓣更好的解剖复位，这对角膜愈合减少散光和视力恢复有重要作用；（6）适当应用激素滴眼液，有利于减轻角膜水肿，加快角膜恢复。

总之，LASIK术后外伤性角膜瓣移位是眼科急症之一，及时正确的处理是获得良好视力的基础。加强LASIK术后患者的宣教，尤其对于青年人，必要时佩戴防护用具，以减少运动等引起的角膜瓣移位；加强基层医务工作者对LASIK手术并发症的认识，如无条件诊治应及时转诊，以免延误治疗；根据患者将要从事的职业特点选择合适的准分子角膜屈光手术，对于军人、运动员、眼部受伤概率较高的职业的人员建议选择LASEK、Epi-LASIK等表层切削手术更为安全。