后天麻痹性斜视的中西医诊疗进展

【摘要】后天麻痹性斜视为眼科常见病，多急性发作，无明显性别差异，大多数是全身性疾病的一种表现。该病病因复杂，治疗方法多种，以下对近年在临床上中西医诊疗方面的进展做一综述。

【关键字】麻痹性斜视；中西医；治疗

文献标识码：A

文章编号：1002-4379（2015）01-0074-03

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.023

作者单位：1天津中医药大学，天津300193 2天津中医药大学第一附属医院

通讯作者：李志勇，

E-mail：lizhiyongtj123@sina.com

Diagnosis and treatment progress of Chinese and western medicine on acquired paralytic strabismus

WANG Li, LI Zhiyong.

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

【Abstract】Acquired paralytic strabismus is a common and acute attacked ophthalmic disease, having no significant gender differences, most of which is a manifestation of systemic disease. There are many therapeutic methods, though the causes of the disease are complex. Following is a summary about the clinical treatment progress of traditional Chinese medicine and western medicine.

【Key words】paralytic strabismus; traditional Chinese and western medicine; treatment

麻痹性斜视是由于多种原因导致眼外肌本身或支配眼外肌运动的神经发生器质性病变，致使眼球向受累眼肌作用方向转动不足或不能的一种疾病。可以是单条或多条眼外肌完全或部分麻痹所致的眼位偏斜。有先天和后天之分，后天麻痹性斜视为眼科常见病，多急性发作，无明显性别差异，大多数是全身性疾病的一种表现。患者常出现复视、混淆视、眩晕、恶心呕吐、眼球运动异常、眼位偏斜等，影响患者的工作和生活。麻痹性斜视属中医学“目偏视”、“风牵偏视”、“视一为二”、“视歧”等范畴，合并上睑下垂称为“上胞下垂”、“睑废”。《诸病源候论·目偏视》曰：“目，是五脏六腑之精华。人脏腑虚而风邪入于目……睛不正则偏视。”《证治准绳·七窍门》中称为“神珠将反”，并将目珠偏斜为主，黑睛几不可见称为“瞳神反背”。《圣济总录》中将其称为“坠睛”。古代医家多认为本病与肝、脾、肾三脏密切相关。该病病因复杂，治疗方法多样，现将近年来文献中提及的病因及治疗综述如下。

1　分类及病因

1.1　临床上可分为三类：神经源性、肌源性及机械性 〔1〕

神经源性居首位：①外伤，受累神经以外展神经最多，其次为动眼神经和滑车神经，外展神经是三对颅神经中最多受损的 〔2〕，也有文献报道动眼神经受累最多，其次为外展神经 〔3〕。②血管性疾病，多见于动脉粥样硬化、脑梗塞、高血压和糖尿病的老年人，此类约一半的患者在6个月内康复，且预后比较好 〔4〕。③感染，炎症可直接侵犯周围神经及中枢神经，包括急性颅神经炎和慢性非特异性炎症。前者指病毒直接侵犯颅神经，常伴有急性感染症状，病前有感染史，不同程度地发热头痛，后者为原因不明的炎性疾病，往往无明确的感染史，实验室检查正常 〔5〕。上呼吸道感染引起者往往预后良好。

肌源性：常见Graves病和重症肌无力。①Graves眼病是累及眼外肌的全身病，多数患者伴有甲状腺肿大，也可无全身症状，出现Graves眼病，CT检查可见伴有一条或多条眼外肌肥大。②重症肌无力以上睑下垂、眼球运动障碍和复视等初发症状首诊眼科，各条肌肉均可累及，晨轻暮重，新斯的明试验阳性。

机械性：对眼外伤常规做眼眶CT水平和冠状扫描，详询病史 〔6〕。

1.2　病因

伴有明显头痛的眼肌麻痹的常见原因有动脉瘤、痛性眼肌麻痹、肿瘤、结核性脑膜炎、高颅压等。高颅压最容易压迫位于斜坡走行的外展神经，多为两侧。痛性眼肌麻痹属于非特异性炎症，激素治疗明显见效 〔5〕。结核性脑膜炎眼外肌麻痹的严重程度及治疗效果与脑膜炎的病情轻重密切相关。颅内占位性疾病的患者早期往往表现为眼部的症状，容易漏诊，要结合相应的影像学检查。另有鼻咽部及全身其他部位恶性肿瘤转移引起者，应做详细的全面检查才能发现。临床中双眼复视有可能存在全身疾病或神经系统疾病。单眼复视常与神经系统无关，多是因为屈光不正、老视、白内障初期晶状体不规则折射、晶状体脱位等眼病引起 〔7〕。

2　治疗

在治疗上，该病没有特效治疗方法和药物，一般采取针对病因治疗，积极治疗原发病，保护神经血管，控制感染。对于眼眶部外伤引起者，有些早期应用激素可减轻组织水肿及炎症反应，经保守治疗多可恢复，严重者应尽早实行手术治疗。头颅外伤引起的器质性改变、颅脑占位疾病和某些由眼部邻近器官组织发生病变引起者应去相应科室进行诊治。

2.1　中医治疗

针刺：针刺可有效改善颈内动脉和眼动脉的血流情况，改善眼局部缺血缺氧症状。眼周取穴使针刺效应通过神经-体液系统的传导刺激神经末梢，为麻痹肌提供良好的营养环境，调节系统功能，而达到治疗目的。眼肌直刺达到的即时效应，可直接兴奋病理状态下的麻痹肌，使其收缩力增加，斜视度减小，在局部取穴的基础上增强疗效，缩短病程 〔8〕。常用穴位有攒竹、承泣、四白、睛明、上明、鱼腰、太阳、风池、百会、合谷、曲池、太冲、血海等。通过针刺，可以明显促进麻痹肌的功能恢复，缩短病程，改善视觉质量，且操作方便，治疗安全，疗效确切。

中药：中医认为，其病机多由气血不足，腠理不固，风邪乘虚侵入，致筋脉迟缓；脾失健运，风痰阻络；头部外伤，脉络受损，经络瘀阻至经脉弛张不收。多属本虚标实之证 〔9〕。再根据久病必虚，久病必瘀的特点。多用散风祛邪通络，辅以健脾。常用的中药方剂以正容汤、牵正散、补中益气汤最多，其次为补阳还五汤、血府逐瘀汤，根据辨证论治，适当加减。常用中药有天麻、钩藤、白附子、僵蚕、羌活、防风、川芎、党参、茯苓、白术、半夏、桃仁、红花等。

2.2　西医治疗

主要是营养神经、改善循环。另外还有：

A型肉毒毒素注射:非肌电图仪引导的Tenon氏囊下注射A型肉毒毒素对轻中度麻痹性斜视有良好的治疗效果，对重度斜视可以减少斜视度。虽然该方法简单，安全有效，但仍需由熟悉眼外肌解剖结构的斜视专科医师操作，注射时注意入针方向和深度，避免穿通眼球 〔10〕。该方法对部分患者有效，且存在过矫的可能。局部副作用有：上睑下垂、瞳孔散大、瞳孔调节减弱、结膜下出血及巩膜穿通等 〔11〕。

复方樟柳碱注射：应用复方樟柳碱在患侧颞浅动脉旁皮下注射，提高了外伤性麻痹性斜视的治疗率 〔12〕。有研究发现穴位注射治疗滑车神经麻痹效果最佳，其次是外展神经，最后是动眼神经。发病1~2 d内的滑车神经麻痹单纯应用复方樟柳碱穴位注射就可以取得良好效果 〔13〕。

甲钴胺：甲钴胺在对麻痹性斜视患者进行治疗的总有效率显著高于维生素B 12，并且在改善速度和幅度方面的优势均十分突出，甲钴胺在麻痹性斜视中的效果和安全性均较佳，且显效快 〔14〕。以糖尿病引起的麻痹性斜视疗效最好 〔15〕。有研究提示复方樟柳碱联合甲钴胺治疗血管性麻痹性斜视，可在较短的时间内取得较好的治疗效果，避免长期神经麻痹造成的不可逆性神经损伤，减少患者痛苦 〔16〕。

糖皮质激素：适用于痛性眼肌麻痹、原因不明的年轻患者、部分眼眶部外伤患者和顽固性眼肌麻痹。甲基强的松龙作为临床上激素冲击治疗的药物，该药具有保护受损的神经组织，改善微循环，提高神经兴奋性，阻止水肿及炎症反应，阻止脑神经细胞的凋亡等作用，但大于65岁的患者慎用冲击疗法 〔17〕。既往禁忌使用糖皮质激素的麻痹性斜视患者，可局部使用曲安奈德。灯盏花素可以改善支配眼外肌的神经供血，促进神经细胞生长。当眼部钝挫伤后出现复视和原因不明的复视（排除脑梗塞及颅内占位性病变存在的可能），尽早采用曲安奈德联合灯盏花素治疗，可迅速缓解症状，消除复视，恢复眼位，明显缩短病程 〔18〕。

眼肌按摩联合复方樟柳碱太阳穴注射：此治疗可明显缩短麻痹性斜视治疗时间，降低麻痹性斜视的手术率，也可避免长期麻痹导致的不可逆神经损伤。方法：患眼滴1%地卡因1~2次，常规消毒患眼，用无菌玻璃棒（涂红霉素膏）在球结膜面麻痹肌止端处，沿麻痹肌解剖部位往返滑动按摩2 min，再用有齿镊子夹住麻痹肌止端处或患侧角膜缘，牵引眼球按麻痹肌作用方向往返轻轻运动1 min，每周2~3次，按摩牵引力量适中 〔19〕；联合复方樟柳碱2 ml患侧太阳穴注射，每天1次，14 d为1个疗程。

高压氧：高压氧能够增加机体组织的氧供，改善体内低氧状态；高压氧可有效地改善循环，阻止神经轴突变性 〔20〕。

2.3　中西医结合治疗

（1）中药加局部球后注射：有研究表明，通过口服桃红四物汤加减配合盐酸布比卡因加醋酸地塞米松球后封闭治疗后天麻痹性斜视，共治疗170例（175眼），治愈147只眼，总有效率93.7%，平均治愈时间25.3 d，具有疗程短，疗效佳，简便易行的特点 〔21〕。（2）针刺配合电离子导入:针刺取麻痹肌附近的眼穴，辨证取配穴。眼部药物直流电离子导入可以使药物在眼内保持较高的浓度和持久的时间，使有效药物离子发挥最佳效应，且避免了口服或注射药物可能产生的毒副作用，达到治疗眼病的目的 〔22〕。常用的中药有红花、川芎等。周红勤 〔23〕观察的42例中，治愈34例，好转6例，未愈2例，总有效率为95.2%。（3）针刺联合睛明穴注射弥可保：针刺取睛明、攒竹、瞳子髎、阳白、后溪、申脉。穴位注射主穴取睛明，配穴取攒竹、阳白、瞳子髎中任意一个穴位，每次2穴，每穴注射0.5 ml，于每个疗程的第1、3、5天注射 〔24〕。该研究治疗动眼神经麻痹23例，总有效率为95.65%。

总之，在临床上，中医治疗的效果得到了肯定，病因治疗结合药物和针刺能明显缩短病程；采用中西医结合治疗效果也得到了研究证实，联合应用能达到相得益彰的效果。但是中医治疗缺乏标准化，所以在今后可以更多的研究确切的中医治疗方案，并进行疗效分析，以提供更有力的临床治疗依据。