子宫腺肌病治疗现状与展望



子宫腺肌病治疗现状与展望

肖雁冰

(遵义医学院附属妇女儿童医院 妇科，贵州 遵义563000)

[摘要]子宫腺肌病是妇科多发病，治疗方法繁多。由于缺乏对病变程度分度和按分度选择治疗方案的思想，导致各种治疗手段应用的随意性很大，没有规范可循，如曼月乐、GnRH-a等的滥用。同时，也使子宫切除成为该病主要和最终治疗手疗手段。在腺肌病的治疗中引入分度思想，结合各种方法的治疗特点，就有可能实现子宫腺肌病分度治疗和不切子宫的治疗目的。

[关键词]子宫腺肌病；分度；治疗

子宫腺肌病是妇科常见病、多发病，发病率达女性人群的10%以上。该病以进行性加重的痛经为主要特点，伴有月经量增多、经期延长以及不孕等，严重影响患者身心健康和生活质量，因而倍受业界关注。

1子宫腺肌病的概念及临床类型

从病理的角度看，有活性的子宫内膜(含子宫内膜腺体和间质)进入子宫肌层并生长，多累及后壁，呈弥漫性，导致子宫均匀性增大，以前后径增大明显，故呈球形，此为弥漫性子宫腺肌病(adenomyosis,AMS)，腺肌病以此型最为常见；部分患者病灶呈局限性生长，与子宫肌壁间肌瘤类似，但无明显边界，这种类型的腺肌病称为子宫腺肌瘤(adenomyoma,AMA)。

2子宫腺肌病的治疗现状

2.1子宫腺肌病治疗方法的类型由于腺肌病患者往往都存在经量增多、痛经明显等症状[1-2]，故病人一般都会积极寻求治疗。腺肌病的治疗方法很多，归纳起来可分为两类，一类是保守性治疗，即保留子宫的各种治疗方式，二类根治性治疗，即手术切除子宫。

2.1.1保守性治疗药物治疗、物理治疗和保守性手术治疗(局部病灶切除术)是目前最常见的3种保守性治疗方式。

2.1.1.1药物治疗临床上治疗腺肌病的常用药物有促性腺激素释放激素抑制剂(GnRH-a)、米非司酮、达那唑、孕三烯酮等，其中，以GnRH-a治疗效果最好，其暂时的“化学性卵巢切除”作用，不但可明显治疗痛经、经量多等症状，而且可明显降低CA125并缩小子宫体积[3-4]。但是，由于对性轴系统的强烈抑制，GnRH-a使用中病人常出现低雌激素症状，故不宜长期使用；其次，停药后复发一直是临床未能解决的问题；再者，GnRH-a价格过高，也影响了其在临床的应用。

2.1.1.2物理治疗高强度聚焦超声(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)治疗子宫腺肌病正逐渐展开并取得了一定治疗效果[5-6]。但是，由于技术本身的特点，HIFU治疗也存在以下一些问题：①治疗的彻底性：由于多数患者病灶累及子宫肌壁全层(AMS)，且以后壁居多，当对子宫后壁的病灶进行HIFU辐照时，为了避免对直肠等邻近器官可能造成的热损伤，辐照时需要将HIFU焦点定位在子宫后壁浆膜层以内约20 mm的位置，这就可能导致这个范围内的病灶组织被漏照而至治疗不彻底。②病灶选择性：对于子宫肌层厚度<30 mm的患者也不适于行HIUF治疗，这是因为HIFU的声学焦域呈纵椭圆形，其纵径长约19 mm[7]，基于安全考虑，此部分病人不宜行HIFU辐照。同样，对于病灶体积过大的患者，HIFU治疗所需要的辐照能量会明显增大、治疗时间也相应长，容易导致并发症出现，同时，由于治疗时间长，病人和治疗大夫的依从性也会下降。③病人选择：声通道是指超声波经过的路径，从下腹皮肤到子宫病灶的所有组织都可能对HIFU超声波产生阻挡、吸收、散射等影响，因此，下腹瘢痕明显者、过于肥胖者、子宫位置不佳者(极度后屈、左右偏移)、膀胱充盈不良者均不适于HIFU治疗。故HIFU治疗前需行定位，以明确病人是否适于HIFU治疗。

2.1.1.3保留子宫的常见治疗术式子宫动脉介入栓塞术(Uterine artery embolization, UAE)、宫腔镜子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium，TCRE)和子宫病灶切除术(resection of uterine lesion,RUL)为子宫肌腺肌病常见的保守治疗术式。由于子宫的双路供血特点，UAE的远期疗效较差，加之UAE的费用高、风险大以及放射污染和重复性差等问题[8-10]，限制了其在临床的应用。TCRE治疗腺肌病的适应性和治疗效果均非常有限[11]，临床极少采用。RUL一直被临床用于治疗AMA，一方面，由于腺肌病病灶通常难以切尽，尤其是病灶较大者，故复发不可避免；另一方面，由于腺肌病大部分为AMS，不适于传统的RUL手术。

对于AMS，Nishida等描述了一种切除部分弥漫性病灶保留子宫的术式[12]，手术取得了一定的治疗效果。但Nishida的方法仍只限于对肌壁部分病灶的切除，严格意义上讲，是RUL在弥漫型腺肌病中的应用。同时，由于缺乏有效的预防术后复发的措施，其远期疗效并不理想，因而未被临床认可并推广。

综上所述，腺肌病的保守性治疗均可能存在治疗不彻底、易复发及依从性差等问题，限制了保守性治疗在临床的应用，从而使大部分腺肌病患者最终被迫行子宫切除。

2.1.2根治性治疗 目前，对于病变严重的子宫腺肌病以及其他治疗手段失败的患者，全子宫或次全子宫切除术仍是最主要的治疗方式。全子宫或次全子宫切除虽然可以彻底治疗子宫腺肌病，但手术本身存在一定的风险性[2，13]。同时，随着妇女健康意识的增强、业界对子宫功能认识的完善和技术的进步，治疗疾病、保留子宫已成为该病患者的意愿和妇科临床发展的需要。

研究表明，子宫是一个功能复杂的女性器官，概括起来，子宫具有以下几方面的功能[14]：①形成月经；②孕育胎儿及分娩；③维持盆底的正常解剖及功能；④内分泌功能；⑤维持卵巢的正常血供及血液动力学。研究表明，子宫切除可能破坏盆底的完整性，导致盆底功能障碍；同时，可能导致卵巢功能过早衰退，进而引发情感及家庭方面的问题[15-18]。此外，从腺肌病的本质来看，该病是一种生育期特有的、呈良性经过的激素依赖性疾病，只要能在这段时期通过某些技术手段，控制住疾病对病人造成的生理和心理创伤并防止疾病进展，就可以保住子宫。

2.2IUS治疗子宫腺肌病的机制“曼月乐”(左旋炔诺孕酮宫内缓释节育系统,LNG-IUS, IUS)是一种新型长效避孕用具，其研发的初始用途为女性避孕。近年来，有关IUS在非避孕领域应用的相关研究正在兴起并深入[19]。IUS置入子宫腔后，存放在垂直管中的左炔诺酮(52 mg/支)可定量释放(20 μm/d)。研究表明，通过子宫腔内放置IUS后，对子宫内膜异位症进展以及复发有明显的预防效果，同时，对病灶较小的子宫腺肌病患者具有一定的治疗作用[20]。IUS的这些作用机制可能与其垂直管中所含左炔诺酮有关，左炔诺酮是很多种短效避孕药的组成成分，是一种高效孕激素。当IUS宫内放置后，其内所含的左炔诺酮可在子宫内膜保持极高的浓度，并持续发挥作用，从而改变子宫内膜的病理状态[21]。根据郎景和院士的“在位子宫内膜决定论”，这种已经被改造过的子宫内膜即使发生异位，也难以在异位处形成病变和引发相应症状[22-23]。可能正是这种机制，使IUS能有效预防子宫内膜异症的复发。

研究表明[24]，宫内放置IUS能明显缩小部分子宫腺肌病患者的病灶体积，其原因可能在于进入子宫肌壁的内膜组织在左炔诺酮作用下发生萎缩，进而被机体吸收或子宫排除有关。但是，对于病变严重的腺肌病患者，IUS的这种效果并不明显甚至无效[3-4]，究其原因，可能是由于宫内放置IUS后，其有效成份(左炔诺酮)在内膜与肌层存在一定的浓度差或浓度梯度所致，子宫肌层的浓度明显低于内膜[25]，这种现象提示，IUS治疗子宫腺肌病可能存在病灶大小的选择性。

进一步的研究发现[26]，单纯使用IUS宫内放置治疗子宫腺肌病时，当肌壁厚度或腺肌瘤最大直径(maximum diameter, MD)为30～35 mm时，曼月乐能有效控制痛经及减少经量，但缩小子宫体积的效果不明显；当MD<30mm时，曼月乐对腺肌病有治疗作用，即有效控制经量、痛经和病灶进展；当MD>35mm时，则无效，这个结果表明，IUS治疗子宫腺肌病确实存在病灶大小的选择性，无疑对曼月乐的临床应用具有一定的指导意义。

2.3GnRH-a治疗子宫腺肌病的现状在腺肌病的保守性治疗手段中，GnRH-a因用药期间效果肯定一直倍受临床青睐，但停药后复发一直困扰并限制着其在临床的应用，GnRH-a的适应症人群、停药后预防复发的措施等，都是临床关注并需要解决的问题。在一项GnRH-a联合曼月乐治疗子宫腺肌病的研究中，将腺肌病患者以MD大小分组，于月经1～5日宫内放置曼月乐，同时皮下注射GnRH-a(醋酸亮丙瑞林3.75 mg)，每28天注射1次，至MD降至30 mm后停药，随访观察疾病复发与MD值及患者年龄的关系，结果发现：GnRH-a联合曼月乐治疗子宫腺肌病是否复发与病变程度和患者年龄存在一定关系，易复发的因素为：MD值大于43.17±2.12 mm和患者年龄小于32.5±1.89岁[27]。

曼月乐、GnRH-a或两者联合治疗腺肌病都存在病灶大小的选择性，对于病灶(MD)大于45 mm的腺肌病患者，以曼月乐和GnRH-a为代表的临床常用的保守性手段显然难以达到治疗和预防复发的效果，因而使这部分病人面临子宫切除的可能，对这部分患者，肌壁大部切除-子宫重建术(major uterine wall resection and reconstruction of the uterus，MURU)联合曼月乐已被证明是保留子宫、预防复发的可选方法，研究表明[28-29]，MURU适于没有生育要求的所有腺肌病患者保留子宫的治疗，MURU切除了子宫峡部以上、浆肌层以内0.5～1 cm、粘膜层以外0.5～1 cm的肌层组织，肌壁厚度(MD)被缩小至30 mm以下，可使曼月乐有效发挥其预防复发的效果，经数百例患者的临床验证，MURU是安全和有效的，迄今无复发病例。该方案尤其适用于GnRH-a/曼月乐难以奏效或其他治疗方法失败者，可以成为腺肌病患者保留子宫的最后屏障。但MURU毕竟是一种手术方式，且术后患者失去生育能力，建议仅用于重症和无生育要求的患者。

3展望

子宫腺肌病的病变程度有轻有重，各种保守性治疗的手段都存在一定的局限性，在治疗时应充分考虑到病变程度的轻重、病人的治疗意愿和各种方法的特点选择治疗方案，才能达到治疗疾病、预防复发的目的。因此，在子宫腺肌病的治疗中，有必要像其它妇科疾病的治疗一样，引入分度或分期治疗的思想，即根据病变程度的轻重选择相应的治疗方案或措施，防止出现没有病情轻重区别的非差异化治疗。对子宫腺肌病进行分度和按分度选择治疗方案的意义在于：①避免没有病变程度轻、重判断标准的治疗上的随意性，进而规范腺肌病的临床治疗；②避免某些方法如曼月乐、GnRH-a等使用不当，造成医疗资源的浪费或贻误治疗；③有利于客观评价某种药物或方法的治疗效果；④有利于学术交流。

“珍爱器官，保护功能”已为越来越多的临床大夫所认知。子宫是妇女生活质量得以保障的重要器官，子宫腺肌病是一种高发于女性生育期的、呈良性经过的激素依赖性疾病，可以相信，随着技术的进步和认识的提高，根据患者病变程度划分轻重、差异化选择治疗方案、治疗与预防复发并重的原则，就一定可以实现子宫腺肌病分度治疗和不切子宫的治疗目的，规范腺肌病的临床治疗，造福广大腺肌病患者。

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[收稿2015-04-12;修回2015-05-18]

(编辑：谭秀荣)

基础医学研究

Uterine adenomyosis treatment:current situation and prospect

XiaoYanbing

(Department of Gynaecology, Affiliate Hospital of Maternal and Child Health Care of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563000, China)

[Abstract]Uterine adenomyosis is a kind of frequently-occurring diseases in gynaecology, treatment method are various. However,due to lack of the idea for lesion severity and therapeutic schedule according to the grading for the disease, the applications of treatment method were randomness, and no standard to be followed in clinic, leading to the abuse of LNG-IUS and GnRH-a. Meanwhile, the hysterectomy becomes the main and final treatment method for this disease. Therefore, adopt the grading idea in the treatment of adenomyosis and combination with the characteristics of various treatment methods, could accomplish the purpose of treatment adenomyosis according to its grading and avoid to cut uterus.

[Key words]adenomyosis; grading; treatment

[文献标志码][中图法分类号] R271.9 A

[文章编号]1000-2715(2015)03-0215-04

[通信作者]肖雁冰，男，博士，主任医师，硕士生导师。贵州省遵义市妇幼保健院妇科主任、妇产科主任、妇产科教研室主任。贵州省医学会妇产科分会常委；贵州省医学会肿瘤学分会常委；贵州省医疗事故鉴定委员会专家库成员；《遵义医学院学报》编委；中国医师协会微无创医学专委会委员。在国家级及省级刊物上发表论文60余篇。主持国家自然科学基金1项，科技部横向课题1项，省市级6项。参编教材2部。获国家发明专利4项。