肠外营养药配置280组不合理医嘱分析

王云霞

江苏省南通市肿瘤医院药剂科，江苏 南通 226000

肠外营养药配置280组不合理医嘱分析

王云霞

江苏省南通市肿瘤医院药剂科，江苏 南通 226000

目的：对我院静脉配置中心 （PIVAS）不合理肠外营养药 （PN）配置医嘱的合理性进行分析，从而提高临床合理用药水平。方法：对我院2015年1月至2015年3月三个月的PN配置组进行归类分析，评价我院不合理PN用药情况。结果：我院PIVAS 2015年第一季度90天共配置PN 81036组，审核出不合理用药医嘱共280组，包括配伍禁忌29组（占10.36%），超剂量用药45组（占16.07%），用法不当26组（占9.29%），溶媒选择不当175组（占62.50%），其他不合理医嘱（主要是电脑录入错误）5组（占1.78%）。结论：我院不合理用药现象在临床还存在，建议药师对处方进行审核分析，为临床提供合理化建议。

静脉配置中心；肠外营养；不合理用药

肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量 （碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素［1］。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。

我院静脉配置中心（pharmacy intravenous admixture seruice，PIVAS）主要为各科室配置肠外营养液、抗生素以及细胞毒药物。笔者对我院静配中心出现的不合理PN用药医嘱进行分析，以期能为临床合理用药提供帮助。

1 资料与方法

1.1 资料来源 通过医院信息系统（HIS系统）审核医嘱，提取我院2015年1月至2015年3月共90天由PIVAS执行的PN配液医嘱。

1.2 方法 根据《中国药典》（2010年版），药品法定说明书等，对81036组PN用药医嘱进行归类分析，审核出280组不合理医嘱。

2 结果

2.1 不合理PN用药医嘱的类型 对280组不合理PN用药医嘱进行归类统计，发现问题主要包括配伍禁忌、超剂量用药、用法不当、溶媒选择不当等方面的不合理情况。居首位的是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。见表1。

3 分析

3.1 PN用药溶媒选择不当 PN用药会通过静脉途径输注人体，如果溶媒选择不当会发生变色、微粒、PH值等稳定性变化，从而引发过敏、静脉炎、血栓等危害病人身体健康的反应。所以审方时需严格按照法定说明书执行。

例如：多烯磷脂酰胆碱＋生理盐水：多烯磷脂酰胆碱跟生理盐水配伍可以导致药物稳定性和酸碱发生改变，容易出现白色的结合物或者沉淀，这些物质可以导致不良反应的发生几率增加。静脉输液中微粒过多，会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等，潜在危害较大。［2］故不宜以生理盐水作为溶剂，故说明书中标明若要配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释 （如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液）。建议医生用法改为多烯磷脂酰胆碱＋5%葡萄糖溶液。

去甲斑蝥酸钠＋生理盐水：去甲斑蝥酸钠药品说明书中标明静脉注射，用5%葡萄糖注射液稀释后，缓慢静脉推注。一次10～30mg或遵医嘱。静脉滴注时加入5%葡萄糖注射液250～500ml中缓慢滴入。建议医生改为去甲斑蝥酸钠＋5%葡萄糖注射液。

注射用12种复合维生素＋5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用12种复合维生素药品说明书中标明用注射器取5m l注射用水注入瓶中。所得溶液应通过静脉缓慢注射，或溶于等渗的盐水或5%葡萄糖溶液中静脉滴注。建议医生改为注射用12种复合维生素＋5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）。

注射用复合辅酶 （贝科能）＋5%葡萄糖氯化钠注射液：注射用复合辅酶 （贝科能）药品说明书中标明肌内注射：每次1～2支，用1～2m l 0.9%氯化钠注射液溶解后肌内注射。静脉滴注：一次1～2支，加入5%葡萄糖注射液内稀释后静脉滴注。一日1～2次或隔日1次，严重消耗性疾病，肿瘤病人遵医嘱酌情加量。建议医生改为注射用复合辅酶 （贝科能）＋5%葡萄糖注射液静脉滴注。

3.2 超剂量给药 PN的每个组分都会有摄入的极量，当其中的2种或者2种以上药物含有相同组分时，可能会对给药剂量的判断造成失误，这是对药师审方能力的考核。如：注射用12中复合维生素与注射用水溶性维生素，给药剂量过高，易导致药品不良反应的发生甚至毒性反应［3］。

例如：乌司他丁（10万U）＋100ml氯化钠注射用静脉滴注：乌司他丁药品说明书中标明，每次10万U乌司他丁需溶于500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。故建议医生改用500ml 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液进行配置。

三磷酸胞苷二钠每日使用60mg：三磷酸胞苷二钠药品说明书中标明肌内或静脉注射，一次10～20mg，一日10～40mg。每日60mg明显超过使用剂量，股建议医生改为每日1～2支（20～40mg）。

复合磷酸氢钾注射液（2ml）＋250ml溶媒中：复合磷酸氢钾注射液药品说明书中标明对长期不能进食的病人，根据病情、监测结果由医生决定用量。将本品稀释200倍以上，供静脉点滴输注。一般在完全胃肠外营养疗法中，每1000大卡热量加入本品2.5ml，并控制滴注速度。按照说明书2m l复合磷酸氢钾注射液需加入≥400ml溶媒中，故建议医生改为复合磷酸氢钾注射液（2ml）＋500ml溶媒中。

3.3 配伍禁忌 PN用药会按先后顺序加入两种或两种以上的药物，配伍后药物的物理状态、溶解性能、物理稳定性及化学稳定性可能会发生变化。熟悉药物配伍对临床安全用药有指导作用。所以审方时需特别注意，并及时与临床沟通。例如：5%葡萄糖＋维生素C＋胰岛素：维生素C与胰岛素不应直接接触，需要分别加入不同的液体中再混合，以防止维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，降低胰岛素的效价［4］。故建议医生将维生素C与胰岛素分开滴注。

3.4 用法不当 维生素K1注射液＋生理盐水静脉滴注：维生素K1注射液药品说明书中标明① 低凝血酶原血症：肌内或深部皮下注射，每次10mg，每日1～2次，24h内总量不超过40mg；②预防新生儿出血：可于分娩前12～24h给母亲肌注或缓慢静注2～5mg，也可在新生儿出生后肌内或皮下注射0.5～1mg，8h后可重复；③本品用于重症患者静注时，给药速度不应超过1mg／min。所以建议医生改为维生素K1肌内或深部皮下注射。

3.5 重复用药 注射用脂溶性维生素（Ⅱ）和注射用12种复合维生素：属于重复用药，建议医生选择使用其中一种即可。

4 讨论

综上所述，我院最主要的不合理用药情况是溶媒选择不当，其次是超剂量用药。通过审方药师发现问题及时与临床沟通，避免了不合理用药。

静脉配置中心承担着为临床提供安全、有效的静脉药物配置的重任。药师在审方工作中利用自身所学知识发现不合理用药医嘱，为临床提供帮助。但由于自身缺乏临床医学知识，审方中仍然有很多不足之处需要改进。

［1］戈霓云，朱光辉，汪萌.规范我院肠外营养管理模式的探讨 ［J］.中国药物与临床，2014，02：195－197.

［2］田小芹，许群芬，龚亚林，等.生脉注射液致药物不良反应43例文献分析［J］.中国药业，2004，13（10）：56－57.

［3］刘广宣，赵茜.抗肿瘤药物11030例处方分析［J］.中国医院药学杂志，2011，31（1）：72－73.

［4］胡海燕，袁永清，刘微.TPN在静脉药物配置中心实施的探讨［J］.中国病案，2010，11（8）：19.

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1007－8517（2015）16－0157－01

2015.05.16）