对中心静脉置管护理的再认识

张亚丽

（辽宁省锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121001）

对中心静脉置管护理的再认识

张亚丽

（辽宁省锦州市中心医院洁净手术部，辽宁 锦州 121001）

本文回顾了在工作中对中心静脉置管（CVC）的适应证和操作原则的深刻理解，即临床各专业应用CVC的差别与多样化。介绍、分析了应用CVC的概况，CVC的操作定位与机械性损伤及中心静脉置管的相关感染。指出中心静脉置管恰当的实施操作和护理监测仍是防止严重并发症的关键，系统地对静脉置管相关并发症进行监控应当作为未来各级医院中心静脉置管质量检测的重点。

中心静脉置管；机械性损伤；相关感染；护理

我院自1986年以来，中心静脉置管（CVC）在各病区、手术室、重症监护病房已广泛应用，并取得显著的应用成果。因临床各专业的特点不同，其应用的适应证和操作原则也有所差别或多样化。回顾20余年的工作经历，我们认为中心静脉置管恰当的实施操作和护理监测仍是防止严重并发症的关键。

1 临床科室应用中心静脉置管（CVC）的概况

①全院应用中心静脉置管（CVC）的科室均能自觉执行当前国内静脉置管的准则以及流程，根据各专业的不同，合理选择不同的中心静脉置管方法。根据各专业的特点，采取针对性的护理监测。②全院临床科室静脉置管的操作，81%在手术室，14%在ICU，5%在其他地方。所有科室都使用非隧道型导管，68%使用透析导管，34%使用静脉港（venous ports），17%使用隧道型CVC以及9%使用PICC。a.98%的非隧道型由麻醉医师置入，2%由影像科医师置入；b.89%的隧道型由麻醉科医师置入，11%由外科医师置入；c.60%PICC由护士实施，37%由麻醉医师实施，3%由影像科医师实施。③在手术室和ICU最常用的是非隧道型，在手术室单腔或者三腔导管是最佳选择。在ICU三腔和双腔透析导管最常用，隧道型的CVCS和PICCS很少是常规选择。手术室内中心静脉置管主要目的是有创血流动力学监测以及血管活性药的应用，极特殊情况下应用于输血补液。临床科室多数已将中心静脉置管作为综合通道，只有心脏外科是作为有创血流动力学监测以及血管活性药的主要应用通路。肿瘤科最常用的是三腔导管和PICC，主要目的是化疗和高营养辅助治疗。

2 中心静脉置管的操作定位与机械性损伤

①穿刺定位：多数操作依据患者体表标志、医师穿刺经验完成，心脏外科的患者凭借心电图监测和CVP监测数据、液体注入是否畅通确定是否成功。近年来，有的患者应用超声引导穿刺（即超声引导下的静脉置管）显著提高了成功率并降低了机械性损伤的发生率。②机械性损伤：a.大约49%的置管完成后进行胸片检查，其目的是判断锁骨下静脉置管的可信性，特别是怀疑发生机械性损伤时；b.大约15%的科室曾发生气胸、动脉并发症及CRI，其中心脏外科发生率最高，可能与该科室做中心静脉置管的病例最多密切相关。出现机械性损伤的病例分析操作并没有违反医疗规章及操作流程，应视为操作导致的副损伤。c.个别病例中心静脉置管后进行透视和心电图检查，目的是寻找机械性损伤的相关证据，并非是置管成功的依据。

3 中心静脉置管的相关感染

3.1 如何减免CRIS的发生率和病死率成为大家关注的焦点。我们对中心静脉置管的病例进行了统计分析，①全院每年进行多次专业的静脉置管和护理培训；②98%的科室能够严格消毒隔离措施，对操作设施和操作场所进行日常检查；③每周定时更换床单被褥等；④严格遵守Pronovost CVC置管流程；⑤绝大多数科室特别是护理人员能够完整、系统地记录患者中心静脉置管后机械性和感染性并发症。

3.2 有关中心静脉置管规章制度与操作指南涵盖了CVC临床应用的所有方面，并有针对性的采纳了询证医学中的标准分级。中心静脉置管都是在相当严谨的消毒隔离措施下完成，且患者信息数据记录在案。尽管部分科室采用超声引导或者X线定位，但其操作远没有单次消毒隔离措施频繁。

3.3 对一些患者进行影像学检查，其目的是为了确定导管位置，或困难置管，或为了发现并发症，或附带检查。大约有60%～90%的ICU患者、肿瘤科、其他科室的危重症恢复期的患者存在中心静脉导管滞留，最长滞留时间：普外科为15 d，ICU为20 d，肿瘤科为40 d。在24 h流行病学调查中，对1～3个不再需要静脉通路的患者进行拔管。除外医疗因素，导管滞留时间越长，发生CRIS的概率就越高。有些CRIS与科室环境特点密切相关，如ICU的CVC相关感染（CRIS）较为常见，ICU内12%的感染与CVC相关。

3.4 CRI的诊断：①大约50%的临床科室基于导管末端和血培养，约有30%的科室依靠外周位点的细菌培养，仅仅有10%的科室依靠导管前端细菌培养。②目前各临床医师一旦认为有CRI,大约有60%的医师选择CVC导管撤出，另取位点置管，约有44%不再置管，约有7%选择在引导下更换导管。③约有44%的医师在培养结果出来前用抗生素，44%的在结果出来后用抗生素，53%的常规申请相关科室会诊。

3.5 尽管各专业科室和护理专业都有各自有关中心静脉置管和相关的护理规章制度及流程，但参考借鉴国际国内的先进理念及研究进展，其涵盖广泛，知识更新，对CVC的应用仍然有很高的价值。高质量的中心静脉置管过程控制和护理常规，包括检查机械性和感染性并发症，个别方面尚比较薄弱。我们当前的主要不足是在强调最有效消毒隔离措施时并没强调系统的置管流程全覆盖，置管过程、并发症、护理的监控还有待提高。我们认为，适当系统地对静脉置管相关并发症进行监控应当作为未来各级医院中心静脉置管质量检测的重点。

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1671-8194（2015）07-0283-01