朱荩雯副主任医师治疗不孕症经验

2015-01-24 14:03尹玲,黄艳芳
中国民族民间医药 2015年16期
关键词:胞宫疏肝不孕症

朱荩雯副主任医师治疗不孕症经验

尹 玲 黄艳芳
上海市浦东新区高桥社区卫生中心中医科,上海 浦东 200137

目的:总结朱荩雯副主任医师辨治不孕症的临床用药经验,为临床治疗不孕症和提高疗效提供新思路。方法:①通过查阅相关资料,研究女子胞宫、脏腑经络与不孕症的关系,探索其病的中医病因病机和辨证论治方法;②跟师随诊,记录相关病例,总结导师辨证要点和治法特色。结果:在学习前人经验的基础上,朱荩雯老师归纳了一套较完整的中医辨治不孕症的经验方法,即:①不孕症的主要病变脏腑为肝肾,主要经络在冲任;②在辨证论治的基础上,以疏肝补肾、调畅冲任为根本;③月经不同生理时期中阴阳存在周期性变化,根据其阴阳变化采用相应用药以达到平衡阴阳的目的。结论:运用疏肝补肾调周法治疗女性不孕症,能有效促进受孕的成功率。

不孕症;疏肝补肾调周法;朱荩雯

上海浦东新区社区名中医朱荩雯老师,从事基层中医工作数十年,对于女性不孕症的治疗有丰富的经验。笔者跟随朱荩雯老师学习年余,受益良多,现总结朱老师经验如下。

1 中医学对不孕症的认识

原发性不孕古代有多种称呼,《千金要方》称为 “全不产”,《山海经》称 “无子”,继发性不孕 《千金要方》称为 “断绪”。

1.1 胞宫与脏腑经络的关系 女子胞宫健康与否是正常孕产的基础,胞宫与脏腑、经络有着密不可分的关系。胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养来实现的。肾为先天之本,脾为气血生化之源,胃主受纳、腐熟水谷,为多气多血之腑。肾、脾、胃三脏直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。肝有藏血和调节血量的功能,对胞宫的生理功能有重要的调节作用。心主神明和血脉,统辖一身上下,直接关系到胞宫行经、胎孕的功能正常与否。肺主一身之气,有 “朝百脉”和 “通调水道”而输布精微的作用,负责运输和调节胞宫所需的一切精微物质。人体经脉中,冲、任、督脉均起于胞中,“一源而三歧也”(唐·王冰,注 《素问·骨空论》)。冲脉 “渗诸阳”、“渗三阴”,与十二经相通,为十二经气血汇聚之所,是全身气血运行的要冲[1]。冲脉之精血充盛,才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。任脉主一身之阴,凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司。王冰曰:“谓之任脉者,女子得之以妊养也”(唐·王冰,注 《素问·骨空论》),故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。任脉之气通,才能促使胞宫有行经、胎孕等生理功能。督脉主一身之阳,任督二脉互相贯通,循环往复,维持着人体阴阳脉气的平衡,从而使胞宫功能正常。带脉与上三脉交会并通过三脉联系胞宫。带脉取足三阴、足三阳等诸经之气血以为用,从而约束冲、任、督三脉维持胞宫生理活动。

1.2 不孕症的病因病机 对于女子不孕症的病因病机,中国历代医家都有深入的研究,概括起来,主要为肾虚、肝郁、痰湿、血瘀四型[2]。肾虚者或先天禀赋不足,冲任虚衰;或肾阳亏虚,命门火衰;或经期摄生不慎,寒邪伤肾;或房事不节,肾阴亏虚,以致不能摄精成孕。肝郁者或肝气不舒,而导致疏泻失常,冲任不能相资;或肝郁克脾,脾伤而使任、带二脉失调,胎孕不受。痰湿内阻者或嗜食膏粱厚味,或脾失健运,痰湿内盛,阻滞气机,湿壅胞脉,而使不能摄精成孕。瘀滞者多有经期产后余血未净之际涉水感寒,或房事不节,邪与血结,瘀阻胞脉,以致不能摄精成孕。

2 朱荩雯老师对不孕症的认识

著名妇科名老中医朱南孙先生根据 《内经》所说的“所胜平之,虚者补之,实者泻之,不虚不实,以经取之”以及 “谨察阴阳所在而调之,以平为期”的理论,认为妇科病治疗的关键在于调节动静平衡,创建了 “调周法”,以“从、合、守、变”的治疗方法来平衡和调理月经周期中周而复始的气血盛亏变化[3]。临床试验观察,“调周法”能明显改善患者肝肾阴虚的临床症状,促进卵泡发育及排卵,改善宫颈粘液症状,促进子宫内膜的生长,从而提高患者的妊娠率[4]。

朱荩雯老师学习继承了朱南孙先生的治疗理念,在治疗妇女不孕症时,善于采取周期性用药的治疗方法,暗合女性月事生理周期变化,并结合现代医学性轴中卵泡发育和神经内分泌的周期变化,同时注重调理冲任,使冲任二脉通常顺达。在运用 “调周法”的基础上始终贯彻 “乙癸同源,肝肾为纲;注意冲任,贵在同盛;从、合、守、变,平衡阴阳”的观念。

2.1 乙癸同源,肝肾为纲 在女子不孕症的病因病机中,当以肝肾为要。肾主先天,无关男女。肾藏精,精能生血,又与天癸相关,是生殖的根本。妇人以血为主,肝为血脏,又为女子先天,与生殖机能及生殖系统有密切关联。在许多古代中医学名著中,如 《素问·上古天真论》、《圣济总录》、《临证指南医案》、《女科要旨·种子》等,均有提到肝、肾二脏对女子不孕的重要影响[5]。 《傅青主女科·种子》中有非常明确的阐述:“妇人有下身冰冷,非火不暖……夫寒冰之地,不能长草木,重阴之渊不长鱼龙,今胞宫即寒,何能受孕?……胞胎之寒凉,乃心肾二火之衰微也。”朱小南先生有 “肝气不舒则百病丛生,尤于妇女为甚”的见解[6]。乙癸同源的中心思想在于 “乙癸同源,肝肾同治”,朱南孙先生提出了 “治肝必及肾,益肾需疏肝”的治疗理念。朱荩雯老师在治疗妇女不孕症时,始终秉持肝肾为纲、肝肾同治的观点,常用柴胡、川楝子、郁金、香附、黄芩、夏枯草等疏肝清肝,女贞子、桑葚子、枸杞子、川断、桑寄生、杜仲、脐带等益肾。经前肝旺着重疏肝调经,经后血亏肾气肾精虚损当养血补肾,药用当归、地黄、五味子、枸杞子等补肝肾。

2.2 注重冲任,贵在通盛 冲任二脉同起胞中,隶属于肝肾,肝肾乃冲任之本。冲任二脉是胞宫正常行经、胎孕的保证,任脉通,太冲脉盛,月事才能按时来潮,毓麟有望。《医宗金鉴》亦提出:女子不孕之故,由伤其冲任也。经曰:女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子。”由此可见,肾虚肝郁、冲任失调乃不孕的常见病机[7],当以 “疏、补、清、化”,即清热化瘀,疏理冲任的治疗法则为主。

因此在妇科疾病的治疗中,肝肾同源,故治肝必及肾,补肾需疏肝,受孕过程中,肾阳推动、肝之疏泄、冲任气血条畅三点缺一不可[8]。

2.3 从合守变,平衡阴阳 “从”乃反治,虽经闭、经少、乳积等理应通之,但辨证属精血不足者,当充养精血,以静待动。而崩漏、带下等属瘀阻、癓瘕者,则应以动法治动症,所谓 “澄其源则流自止”。“合”指兼治,疾病常有虚实寒热夹杂,治疗时当考虑各种情况,注意药物的配伍运用。清代石寿棠 《医原》谓: “病纯者药纯,病杂者药杂。有病虽杂而出于一源,则立方要有专主;有病虽纯而夹以他病,则立方要有变通。” “守”是指辨证准确后,无论疾病病程长短,用药均需果断坚定。“变”为随机应变之意。病情发展过程多变,不同的阶段对用药的要求也不相同,应随时注意药物的增减变化。

朱荩雯老师在不孕症的治疗中,着重从肝肾二脏及冲任二脉着手,遵循女子月经周期中阴阳的不同变化,从“从、合、守、变”的平衡角度来调理血气、调畅冲任,从而达到治疗不孕症的目的[9],取得了不错的治疗效果。

3 病案举例及解析

3.1 案一 程某,女,30岁。门诊号P04****68。于2013年12月6日(农历11月4日)初诊。婚后二年未孕,未避孕。平素经期经量正常,偶有血块。末次月经11月29日,月经来潮一周,将净,小腹胀痛,舌淡苔薄微黄,脉弦细。病机:气血两虚,下焦湿热。治则益气养血,清热疏通。方药:当归、白芍、川芎、蒲公英、苏罗子、石楠叶、香附、路路通、乌药、海螵蛸、仙鹤草、熟地、党参、甘草。

2013年12月13日(农历11月11日)复诊,月经已净,舌边尖红,苔薄白,脉弦细。适排卵期。治则补益肝肾,调理冲任。方药:党参、当归、淫羊藿、巴戟天、脐带、枸杞子、生地、白芍、丹皮、桂枝、石楠叶、女贞子、旱莲草。

2013年12月27日(农历11月25日)感乳胀,咽痛,末次月经11月29日,舌红苔白,脉细弦。上方去巴戟天、脐带、桂枝、女贞子,加香附、黄芩、柴胡、川芎、川牛膝。

次年,于2014年1月8日(农历12月8日),因停经40d至第七人民医院,查尿HCG弱阳性。

按气虚则不能行血化血,致使胞宫失养、血虚则不能载气养气,导致气机不畅,气机不畅、胞宫失养则小腹胀痛。

3.2 案二 顾某,女,33岁。门诊号P13****33。于2011年4月20日(农历3月18日)诊初,已婚同居4年未孕,月经正常,输卵管造影提示双侧输卵管通而极不畅。本次月经3月29日,舌淡苔白,脉细。病机:肝肾不足,冲任失调不固。方药:炒白术、生黄芪、炒白芍、煅龙牡、海螵蛸、山萸肉、茜草、仙鹤草、白花蛇舌草、地榆炭。

2011年5月4日(农历4月2日)复诊,月经于4月25日来潮,现未净。舌脉同前。方药:上方去白花蛇舌草,加旱莲草、女贞子

2011年5月10日(农历4月8日)再复诊。月经已净,白带透明,舌淡红苔白脉细。方药:当归、赤芍、蒲公英、熟地、川芎、苏罗子、香附、路路通、穿山甲、沉香、陈皮、乌药、生甘草。

2011年5月18日(农历4月16日)复诊。脉症好转。方药:上方去路路通、穿山甲、沉香,加川断、杜仲、菟丝子。

患者持续治疗近一年后,2012年2月7日(农历1月16日)测尿HCG(+)。

按:冲脉调养气血、主孕育、主月事,任脉为阴脉之海,任主胞胎,若冲任失调则无以孕育。肾主藏精,主生殖,肝主藏血,冲任失调则血液无法上输肝肾,导致肝肾不足。

妇女自天癸成熟,月事以时下,形成女性特有的生理周期,根据其阴阳消长的不同,可相应分为月经期、卵泡期、排卵期及黄体期。月经的第1~4天为月经期,属 “重阳转阴”。此时黄体退化致子宫内膜脱落,从而排出经血。胞宫的生理特点是泻而不藏,经血以通为顺,应注重行气活血、温胞通经的药物运用,方以少腹逐瘀汤为主。卵泡期即行经期的第5~13天,此期相当于卵泡发育期,子宫藏而不泻,属 “重阴”期,肾精、气血等逐渐恢复,阴长阳生,此期当益气养血为主,兼疏肝调冲任,方以自拟助孕通管汤加减。此时,在补血养血的基础上,用赤芍活血化瘀,路路通疏通经络,可加石楠叶助通络之力,亦可用穿山甲增强贯彻经络、透达官窍之力。全方在一定程度上可改善输卵管的血流情况,提高受孕成功率。排卵期即经间期,指月经周期的第14~15天,此期属 “重阴转阳”期,也称 “氤氲之时”,此期阴盛阳动,在气血活动下,重阴向阳转化,正是种子之时。此时应以滋补肝肾,改善循环为主,有滋阴助阳、补精益肾、促进排卵之效。或可加紫河车、鹿胎膏等血肉之品,促进阴阳之间的转化。黄体期即经前期,是指月经周期的第15~28天,是月经周期里阴阳消长的节律中,阳长的高峰期,可见基础体温逐渐升高,属阴消阳长期,直至重阳。脾肾是经血之源,又是安养胎儿的根本。此期中阴阳俱盛,故治疗应以温养脾肾为主,以固其根本[10]。方以自拟补肾固胎汤为主,药用熟地、山药、菟丝子、当归、川断、淫羊藿、杜仲等药为主,可连服12~14剂。既能促进孕激素分泌,又可改善肝肾功能,而令胎有所养。

中医一直推崇 “天人合一”的说法,无论治疗疾病或保健养生,若能遵从自然环境及人体本身的生理规律,都能收到事半功倍的效果。笔者跟随朱荩雯老师学习以来,见到朱老师治疗多例不孕症患者,均有一定疗效。 “调周法”主张顺应女性月经的生理规律,根据其阴阳消长变化合理用药,达到阴阳平衡的目的。总结朱老师治疗经验,在妇女不孕症的治疗中,肝肾及冲任是根本。在运用调周法平衡阴阳的同时,注意掌握好肝肾的疏补调理及冲任二脉的通盛,是治疗不孕症的关键所在。

[1]马宝璋.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:12.

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[4]张秀缘.补肾调周法治疗肝肾阴虚型不孕症的临床研究 [D].广州:中医药大学.2013.

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[6]赵莉,张婷婷,赵莉,等.朱南孙治疗不孕症的学术思想及经验 [C].见:邓铁涛,名师与高徒 (第五届著名中医药学家学术传承高层论坛选粹).广州:中国中医药,2011:254-259.

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R249

A

1007-8517(2015)16-0050-02

2015.05.14)

上海市浦东新区社区名中医工作室建设项目(编号:PWZC2011-09)

尹玲 (1980-),女,汉族,河北省晋州市人,本科,主治医师,研究方向:中医内科。

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