关节镜下手术治疗胫骨髁间棘骨折

陈为国 刘海峰 石秀梅 陈贵军 李大鹏

（河北省玉田县医院骨三科，河北 玉田 064100）

关节镜下手术治疗胫骨髁间棘骨折

陈为国 刘海峰 石秀梅 陈贵军 李大鹏

（河北省玉田县医院骨三科，河北 玉田 064100）

目的探讨关节镜辅助下胫骨髁间棘骨折的微创治疗固定方法选择。方法对2008年1月至2014年7月期间收治的32例胫骨髁间棘骨折患者的病例资料进行回顾性分析。成人骨折28例，儿童骨折4例。新鲜骨折30例，陈旧性骨折2例。按Meyers-McKeever骨折分型[1]：Ⅱ型8例，Ⅲ型22例，Ⅳ型2例，成人骨折12例患者行单枚空心拉力螺钉固定，10例患者行钢丝固定，6例患者行不可吸收线固定，4例儿童骨折行克氏针固定；术后卡盘支具外固定伤肢6～8周，鼓励患者早期进行股四头肌、腘绳肌等长收缩锻炼及髌骨推移锻炼，2～3周主动伸屈膝关节。采用Lysholm膝关节功能评分标准来评定疗效。结果所有患者12～36个月（平均19个月）随访。成人平均骨愈合时间为8周，儿童为5周。所有患者术后3个月Lysholm膝关节功能评分平均为（90.7±2.3）分，术后6个月评分平均为（93.4±2.8）分，所有患膝恢复健侧活动度。结论关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折具有手术创伤小、操作简便、固定可靠，多种固定方法选择，术后康复快、并发症少等优点，同时可以发现并处理关节内合并伤。

胫骨髁间棘骨折；关节镜；微创；固定

胫骨髁间棘骨折是一种特殊类型的关节内骨折，胫骨髁间棘骨折移位明显时，上移的骨折块会顶在髁间窝，引起髁间窝撞击，影响膝关节的伸直，还会造成股骨髁软骨损伤，发生创伤性关节炎。随着运动伤和交通事故伤的不断增多，该类骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个前交叉韧带（ACL）损伤的14%。近年来利用关节镜技术微创治疗固定逐渐取代了以前的关节切开固定手术，骨折固定的方法包括空心螺钉固定、钢丝、不可吸收线、克氏针固定等。2008年1月至2014年7月我院在关节镜辅助下手术治疗32例胫骨髁间棘骨折患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者32例，男26例，女6例，年龄18～45岁平均32.4岁，其中运动伤10例（31.2%），交通伤16例（50.0%），日常生活伤6例（18.7%）。病程4～70 d，平均5.8 d。按Meyers-McKeever分型标准：Ⅱ型12（31.2%）例、Ⅲ型16（50.0%）例、Ⅳ型4（12.5%）例。术前经膝关节正侧位X线片，CT，MRI检查见累及前后交叉韧带的髁间隆突——棘中部骨折2例，合并半月板损伤8例，合并软骨损伤6例。所有患者术前诊断与关节镜探查结果吻合，其中撕脱骨折块范围小于韧带止点者13例，骨折块与韧带止点范围相当者10例，骨折块大于韧带止点范围者6例，粉碎性骨折3例。

1.2 手术方法：手术采用腰麻或硬膜外麻醉26例，全麻6例，其中2例为成人，4例为儿童。平卧位患肢悬于床边，膝关节屈曲80°～90°，通过标准的前内、外侧入路置入关节镜镜头及操作器械，按次序进行关节探查，并治疗相应的关节内合并伤。

1.2.1 关节腔清理：用刨刀清除髌上囊区、关节内、外侧间沟积血或纤维粘连束带，清理髁间窝，清除髌下滑膜系带、部分膝横韧带及髌下脂肪垫。8例合并半月板损伤患者中，5例行半月板部分切除，3例行由外向内半月板缝合。6例合并关节软骨损伤患者行软骨面修整。

1.2.2 螺钉固定：12例成人骨折患者采用空心拉力螺钉固定。骨折块复位满意后，用克氏针临时固定，用探钩或持物钳将骨折块连同韧带拉向胫骨床进行初步复位，检查ACL是否松弛，若松弛，则将胫骨床适度挖深、使骨折块过度埋入，以恢复韧带张力。陈旧性骨折可能复位困难，可以将胫骨床适度挖深，略偏骨床后侧固定。通过髌腱内侧切口，屈曲膝关节，（超过90°）置入导针固定骨折块，导针应固定在骨折块的中央偏前，以防前缘牵拉后上翘，进针方向与关节面成30°～45°角，初步固定后，活动克氏针尾部，确认骨折块无松动。C形臂机透视，观察复位情况，确认导针固定的方向、角度及深度。根据骨折块大小，取直径为3.5 mm或4.5 mm的空心钻头套入导针钻孔，丝攻扩大骨孔开口端，顺导针置入不同长度的空心螺钉，置入过程中应避免晃动，以免固定不稳。置入的深度以螺钉的长度为准，置入过深有损伤后方腘血管的危险。固定完毕后，关节镜下观察伸屈关节时骨折块的稳定性及膝过伸时螺钉尾部是否撞击髁间窝，并再次透视确认复位、固定满意。8例患者，在螺钉尾部增加垫圈；2例患者螺钉固定后，有轻度不稳，用一道钢丝绕钉尾向胫骨近端前下固定，稳定性增强；术毕关节腔内均放置引流管。

1.2.3 钢丝固定：10例患者行钢丝固定；4例患者单钢丝固定，6例患者双钢丝固定。单钢丝固定：在胫骨结节内下方切口，相距1～2 cm，应用前交叉韧带关节镜重建胫骨侧定位器分别向关节内钻入直径为2～2.5 mm的克氏针，穿过骨折块，进入关节内，两克氏针分别在前十字韧带基底部两侧。去除克氏针，沿隧道置入2枚硬膜外针套管。同样穿过骨折线及撕脱骨折块，进入关节腔，由其中1枚硬膜外针套管引入关节内直径为0.6 mm的钢丝，在关节内用直钳将该钢丝绕骨折块上导入另一硬膜外针套管内，内外配合，一端向关节内推，一端向关节外逐步推送，将钢丝自另一硬膜外针套管导出关节外，拔出两硬膜外针套管，关节镜下确认骨折复位后，在胫骨结节处拧紧钢丝，完成复位内固定。双钢丝固定：开始分别在骨折块内、外侧前后，各钻2孔，引入钢丝同上；钢丝均绕骨折块上，平行或交叉固定。固定后均透视确认复位、固定满意，术毕关节腔内放置引流管。

1.2.4 缝线固定：6例患者行不可吸收线固定。用前交叉韧带关节镜重建应用的胫骨侧定位器，分别在骨床的前内、外侧边缘，各钻1.5～2.0 mm直径的骨隧道一或两个，将硬膜外穿刺针经骨隧道插入关节，拔出内芯后，应用5号Ethibond丝线穿过前交叉韧带近骨折端，经另一骨隧道带牵出膝关节，膝关节屈曲45°，在胫骨结节内侧打结固定。根据骨折块情况，采用2道缝线，平行或交叉固定；骨折固定完成后，再次检查膝关节稳定性，并在关节镜下观察骨折固定稳定情况。C形臂机透视，确认骨折复位、固定满意。术毕关节腔内放置引流管。

1.2.5 克氏针固定：4例儿童骨折患者采用克氏针固定。复位满意后，通过髌腱切口（髌骨尖下0.2 mm），置入第1枚克氏针（直径为1.0 mm或1.5 mm）固定骨折块，然后从内侧入路置入第2枚克氏针，行交叉固定。C形臂机透视，固定满意后将克氏针尾部折弯、剪断，埋于皮下。

1.2.6 术后处理：所有患者术后患膝弹力绷带包扎2 d，卡盘支具外固定。根据引流液情况，1～2 d拔除引流管。术后第1周，鼓励患者主动伸屈关节，进行股四头肌、腘绳肌等长收缩锻炼及髌骨推移锻炼，休息时用支具固定在伸膝位；第2～4周渐进地进行膝关节活动度锻炼，活动范围要求达到0°～90°，可以伸直位部分负重下地行走，第3周开始本体感觉锻炼；第6～8周去除保护支具，开始各种活动度锻炼，逐渐负重。粉碎性骨折或术中固定不可靠者，各种活动度锻炼及下地负重时间适当推迟。

2 结 果

32例伤口均一期愈合，无关节腔感染、血肿形成，随访3～18个月，钢丝、螺钉等无断裂、移位等内固定失效现象。按Lysholm膝关节功能评分方法，术前（42.5±2.6）分，术后3个月（90.7±2.3）分，术后6个月评分平均为（93.4±2.8）分，所有患者术后2～4个月经X线检查均获骨性愈合。骨折大多为解剖复位，膝关节屈曲正常，无伸直受限，Lachman试验及抽屉试验均为阴性，无主观关节不稳感。儿童骨折克氏针拔除时间为4～5周，成人固定螺钉、钢丝取出时间为8～15个月。

3 讨 论

3.1 胫骨髁间棘骨折手术方法选择：胫骨髁间棘骨折是ACL损伤的一种特殊类型，如果早期得到及时恰当的治疗，能较好的恢复其稳定功能。否则，可能造成膝关节不稳定或畸形愈合，致髁间窝撞击，引起伸膝受限，晚期只能通过ACL重建或髁间窝成形、骨块去除等手术方法予以补救，所以，Ⅱ～Ⅳ型骨折是绝对的手术适应证[2-3]。骨折早期，创面血痂清除后，骨折块容易复位。而陈旧性骨折，由于挛缩，胫骨骨折创面基底瘢痕化，骨折块解剖复位困难，因此手术时机最好在伤后两周以内。传统的手术方法是采用经髌旁的长弧形切口进行复位固定，术中需要将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊、髌旁支持带均受累。由于手术创伤大，所以住院时间长，术后反应重，膝关节功能恢复困难，术后常见膝关节强直现象[4]。Mclennan最早利用关节镜技术治疗胫骨髁间棘骨折，用克氏针做骨折固定。关节镜手术可显著降低对关节功能的干扰，同样可以达到切开复位内固定的效果，是近年来发展较快的微创外科技术。术后伤肢的功能恢复及骨折愈合情况均较满意。

3.2 关节镜下固定方式的选择

3.2.1 目前，膝关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折固定大多采用缝线、钢丝、螺钉等方法[5-6]。缝线在通过骨隧道及打结过程中易出现断裂及拉紧程度有限、强度不足的缺点；螺钉固定则只适用于骨折块较大的情况；钢丝固定具有一定柔韧性和蠕变性，能有效控制拧紧程度，且简单易行。单钢丝对于粉碎性骨折、旋转移位骨折无法有效地固定，对于单骨折块，如果固定钢丝靠前，有可能活动后松脱，靠后则骨折块前缘可能翘起，同时单钢丝内固定易致应力集中，疲劳断裂，内固定失效。双钢丝固定，固定范围广，应力承载面积大，受力均匀，能很好地控制骨块的旋转，固定确切；可避免单钢丝固定靠前松脱、靠后则骨块前缘翘起，导致内固定失效的缺点；双钢丝抗拉强度大，固定牢固，减张应力不衰减；对于MeyersⅣ型骨折，也可通过改变横行为斜形或交叉双钢丝固定，能有效地固定碎骨块，维持良好的复位，解决了无法固定小的或粉碎的撕脱骨折的问题；尽管后位钢丝通过ACL下部，但是在其纤维束间隙穿过不会造成明显损伤。

3.2.2 撕脱骨折块范围小于韧带止点者13例，选钢丝或缝线固定；骨折块与韧带止点范围相当者10例，骨折块大于韧带止点范围者6例，选空心拉力螺钉、单钢丝、双钢丝固定；儿童选克氏针固定；粉碎性骨折3例选缝线固定。固定物的选择还要看手术前固定材料的准备，术者器械使用的习惯，患者的经济条件、年龄等。儿童骨折采用克氏针固定较为合理，不仅操作简单，而且直径为1.0 mm或1.5 mm的克氏针并不影响儿童骺板及骨骺的生长。

3.2.3 关节镜下探查要充分清理关节内血痂、滑膜、脂肪垫，取得良好的术野。选空心拉力螺钉固定，应用垫片增加骨折固定稳定性；但取出时，创伤相对较大；胸骨钢丝柔韧性和蠕变性均较好，术后不容易出现断裂；取出时一般不用进关节；不可吸收线与骨块的接触紧密，稳定性更好，强度也够大，对韧带和骨块的切割作用减小，无论骨块大小均可达到固定效果；还可以免去二次手术的痛苦。钢丝和缝线固定时均可绕经韧带与骨折附着部，增加固定的稳定性，可靠性。

3.3 术后功能康复：关节镜下视野广阔，为骨折准确复位提供了保证，内固定确切，使膝关节术后大多可以早期功能康复锻炼。本组患者术后即开始进行股四头肌及腘绳肌等长收缩，小腿前后肌群主动收缩锻炼，配合髌骨的推移活动，有助于膝关节周围肌肉及髌股关节的功能康复，有利于关节积液的吸收，可防止下肢深静脉血栓形成，2周后即进行CPM被动膝关节屈伸锻炼，可防止关节囊及髌支持带挛缩，4周后即可逐渐下肢负重训练。早期的系统训练使本组病例均未出现关节粘连、僵直。

因此，关节镜下治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折复位酌情选择空心螺钉、钢丝、缝线、克氏针内固定的治疗方法，对关节创伤小，复位固定可靠，对关节内干扰少，术后功能恢复快，疗效满意，是比较简便易行有效的好方法[7]。

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R683.42

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1671-8194（2015）06-0129-02