胰腺癌合并甲型肝炎1例

熊 壮

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

胰腺癌合并甲型肝炎1例

熊 壮

（长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

胰腺癌；甲型肝炎

胰腺癌是一种恶性程度很高的癌症，一般预后极差。临床表现多以腹痛、恶心、呕吐等为主。临床中该病的误诊率及漏诊率极高，尤其与消化系统疾病同时出现时极易被忽视，这对临床工作带来了极大困难。

1 临床资料

患者女性，78岁，以身黄、目黄、尿黄7 d入院，伴有胃胀，恶心，厌油腻，大便色白，无发热，无呕吐，近期体质量无明显变化。既往平素健康，冠心病10年，否认病毒性肝炎、结核、糖尿病、胰腺炎等疾病病史，否认手术史。查体：皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，腹部外形正常，腹部无压痛及反跳痛，肝脾未触及，墨菲氏征阴性。辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血常规、血脂、肾功、离子正常，HBV抗体、HCV抗体、HEV抗体、HGV抗体、HIV抗体均阴性，HAV抗体阳性，肝自免五项及抗核抗体系列阴性，CEA、AFP、CA125正常，CA199 57.89 U/mL，血糖6.16 mmol/L，肝功TBIL106.3 µmol/L，DBIL76.1 µmol/L，IBIL30.2 µmol/L，ALT404 IU/L，AST267 IU/L，ALP300 IU/L，GGT838 IU/L，TBA18.9 µmol/L。脂肪酶119.0 U/L。胸部正位片及心电图未见明显异常。自带消化系统超声示胆总管内径0.7 cm，脾脏、胰腺形态正常，轮廓光滑整齐，内部回声均匀，胰腺主胰管无扩张，提示胆囊略大，透声不良。

2 结 果

入院后对症给予禁食水，保肝、降酶、退黄、抑酸、抑制胰酶分泌、补液等支持及对症治疗3 d后复查肝功示TBIL128.5 µmol/L，DBIL96.8 µmol/L，IBIL31.7 µmol/L，ALT274 IU/L，AST165 IU/L，ALP245 IU/L，GGT840 IU/L，TBA20.2 µmol/L。脂肪酶正常。随后查上腹部MRI示肝内管状结构略扩张，以左右肝管为著，胆总管无扩张，胰腺表面欠光滑，主胰管扩张，未见肿大淋巴结，考虑慢性胰腺炎。再次继续上述治疗7 d后查肝功示TBIL180.2 µmol/L，DBIL139.8 µmol/L，IBIL40.4 µmol/L，ALT248 IU/L，AST160 IU/L，ALP294 IU/L，GGT887 IU/L，TBA54.3 µmol/L。黄疸持续升高，故检胰腺MRI+MRCP示胆囊管及胆总管上端扩张，中下段狭窄，胰头部模糊，信号不均，胰管扩张，MRCP示胆总管下端可见圆形充盈缺损，胰管扩张，提示胆道系统级遗管扩张考虑胰头部占位或炎症，进一步查胰腺增强MRI示胰头颈部似可见局限不均匀负强化区，大小约1.03 cm×0.99 cm，余同前，提示低位胆道梗阻，考虑胰头颈部癌。最终诊断为病毒性肝炎 甲型 急性黄疸型，胰腺炎，胰腺癌。确诊后出院。

本病例患者以身黄、目黄、尿黄7 d为主要表现，肝功胆红素、酶学指标、ALP、GGT等有所改变，常考虑的原因为梗阻性黄疸（包括占位、结石梗阻、癌症等）、急性黄疸型肝炎等。胰酶指标的改变符合胰腺炎的诊断，且入院后经查HAV抗体阳性（IgM阳性），故最初拟定诊断为急性黄疸型肝炎合并胰腺炎。入院时自带超声未见胰腺、胰管等形态学上的改变，总胆管内径为7 mm，处于高值，结合患者当时的各项检查，考虑可能为胰腺炎所致。在给予对症治疗后经多次复查肝功发现胆红素、ALP、GGT逐渐加重，同时入院时CA199示57.89 U/mL，此时考虑患者有胰腺癌的可能，故经查上腹部MRI、胰腺MRI+MRCP、胰腺MRI增强后确诊为胰腺癌。

3 讨 论

胰腺癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的2%，早期诊断率低，病死率接近100%，总体5年生存率＜5%[1-2]。手术治疗是目前唯一可治愈胰腺癌的手段，但复发率较高。近年来，我国胰腺癌的发生率呈增长态势，已经严重危险人民的生活健康。

胰腺癌临床表现复杂多变，当出现典型症状时，往往已处于晚期，不仅失去手术时机，且治疗效果较差。胰腺癌临床症状，早期可无明显临床表现，随病情发展多数可见腹胀痛、食欲差、乏力和体质量下降等，这与多种消化系统疾病症状相重叠，本着遵循“一元论”原则，往往极易造成遗漏。尤其经过内科对症治疗后，暂时的症状缓解，加之胃肠肝胆病迁延难愈，反复治疗，病情亦时轻时重，并且胰腺处于人体深处，其疼痛的体表反射往往范围广泛，难以定位，对诊断造成较大困难。黄疸这一临床表现，并非胰腺癌的特异性表现，这取决于肿瘤是否有压迫胆管，当黄疸呈进行性进展时，即应怀疑该病。梗阻性黄疸的产生是由胆道内压超过肝分泌压，可大致分为较大胆管病变和小胆管病变，较大胆管病变多由梗阻引起，包括结石、肿瘤等，小胆管病变则多由炎症等所致，同样造成直接胆红素的显著升高。病毒性肝炎是造成黄疸升高的常见疾病之一，时有因肝脏炎症后对小胆管造成破坏，形成梗阻性黄疸的表现。所以，胰腺癌常被其他消化系疾病所掩盖。

随着科学技术的发展，虽然B超的普及提高了疾病的筛查率，但胰腺处于身体深处，B超受气体、组织和脂肪等多方面因素影响，并且胰腺体积较小，加之操作医师技术限制，易造成漏诊、误诊。因此，不可过于依赖B超的检查结果，反而忽略了临床表现。急性甲型肝炎中约有89.4%表现为皮肤黏膜巩膜黄染[3]，而胰腺癌以黄疸为次要表现，二者均有很高概率出现黄疸，故此临床症状亦很难区别。有研究报道，急性瘀疸型肝炎尤其需要与病毒性肝炎相鉴别，误诊组（非病毒）与正常组（病毒）比较，其超声显示胆总管内径明显增宽（P＜0.01）[4]。但这并非绝对，比如本例患者，入院前超声总胆管内径处于正常上限值，这给临床诊断带来了一定的困难，极易造成漏诊。陈孝等[5]研究发现B超、CT、MRI诊断率分别为84.4%、91.5%、85.7%，漏诊率分别为12.7%、5.1%、8.2%，误诊率分别为3.0%、3.0%、6.1%。387例患者(43.4%)被误诊，平均误诊时间为(4±3.2)个月；常见的误诊疾病为胃病、胆系疾病、胰腺炎等，占84.8%。故此，急性病毒性黄疸型肝炎与胰腺癌的鉴别有时比较困难，一方面其临床症状、体征上有很多相似之处，另一方面在相关辅助检查上多有重叠表现，并且胰腺癌在影像学上亦有较高的漏诊率，其中尤以超声为著。所以，在临床工作中有疑似胰腺癌等情况时，宜尽早行相关影像学检查，如胰腺MRI+MRCP等以排除诊断，避免延误病情。

[1]Jemal A,Siegel R,Ward E,Hao Y,et al.Cancer statistics,2009[J].CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249.

[2]Hidalgo M.Pancreatic cancer[J].N Engl J Med,2010,362(17): 1605-1617.

[3]赵宁,李智伟.成人甲型病毒性肝炎临床特点分析[J].中国实用内科杂志,2007,27(19):1537-1538.

[4]郝志洲,代金荣,张秋民.肝外肿瘤误诊为急性瘀胆型肝炎45例分析[J].洛阳医专学报,2001,19(3):213-214.

[5]陈孝,麻树人,张子其.892例胰腺癌的临床诊断与治疗分析[J].中华胰腺病杂志,2008,8(8):3-5.

R735.9

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1671-8194（2015）06-0214-02