外切内注内扎术联合括约肌松解术治疗混合痔的观察

张 伟

（本溪市铁路医院，辽宁 本溪 117000）

外切内注内扎术联合括约肌松解术治疗混合痔的观察

张 伟

（本溪市铁路医院，辽宁 本溪 117000）

目的 为了研究选择一种更好的多发性混合痔的手术方法并减轻术后疼痛及减少其他并发症的发生。方法 本组共97例多发混合痔采用外切内注内扎术+肛门括约肌松解术，其中男45例，女52例；年龄25～65岁；平均45.24岁。结果 术后无大出血、肛门失禁等严重并发症。本组病例患者住院6～13 d。平均住院时间8.4 d；愈合时间最短6 d，最长18 d。平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好转8例（8.24%），有效率为100%。所有患者无肛门功能不全的情况，便血症状消失，无肿物再发脱出现象，生活质量提高，术后并发症发生例数较少、少现皮赘遗留现象。结论 经该手术方法治疗，术后肛门坠胀感消失，手术方法较好。

外切内注内扎术；RPH；括约肌松解术

自2008年8月至2014年8月我们采用外切内注内扎术（外痔切除，内痔采用一次性痔疮套扎器套扎，远端注射药物）联合肛门括约肌松解术的方法用于治疗多发混合痔97例，进行临床观察、分析、并于术后对患者进行随访，证明此方法疗效确切，并发症少，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组患者样本总数97例，选择多发性混合痔（除外重度环形混合痔及单发混合痔），均为住院病例，其中男性45例，女性52例；年龄25～65岁；平均年龄为45.24岁。本组的所有病例无明显心脏、脑部以及肺脏的疾病。术前化验肝脏、肾脏功能正常。均无糖尿病、甲状腺等疾病。无消化性溃疡及慢性结肠炎性疾病。无红斑狼疮等结缔组织疾病。所有患者均无严重的心理性疾病。

1.2治疗方法：外切内注内扎术+括约肌松解术，腰麻或硬膜外麻醉生效后，患者取截石位，常规消毒术区，铺无菌手术巾，切除外痔后，取一次性痔疮套扎器（中山医科大学生产）分别于齿线上方约3～4 cm处，呈倒三角形法或是串联法，负压开关关闭，于肛门镜直视下，将接入负压吸引器的套扎器枪口吸入松弛的直肠黏膜，负压逐渐升至0.08 MPa左右时，释放胶圈，并打开压力开关，取出RPH。然后分别于套扎处远端注射50%葡萄糖注射液，至组织球隆起。在该直肠黏膜完成套扎后。重复以上操作方法，依次套扎其他的痔上直肠黏膜。然后仔细观察术区，检视有无直肠黏膜活动性渗血、套扎处有无松脱情况，注意套扎部位不要在一个平面上。行外切内注内扎术后，行侧位开放式内括约肌切断术。术者用取食指探入肛门内进行引导，然后于肛门左后位或右后位肛管行一2～3 cm的放射状切口，注意不要达到齿状线以上，以免造成直肠黏膜出血。用小号纹式止血钳从切口挑出内括约肌，切断后结扎两侧断端[1]。两指纳肛顺利。查无活动性出血，凡士林纱条嵌入创面，塔形纱布包扎，“丁字带”固定。每日便后换药至痊愈。

1.3疗效评价

1.3.1临床疗效。治愈：术区的切口上皮组织修复良好，切缘对合平整无皮赘，术后无肛门直肠狭窄或失禁，无排便功能障碍，无便血，无内外痔脱垂的表现，肛门无下坠感。好转：症状与体征部分消失，切口尚未完全愈合。肛门外形整，遗有少量皮赘需二次修剪，便后肛门尚有少量痔核脱出，术区上皮组织生长，无便血，肛门略有坠胀感。无效：症状及体征均无改善。

1.3.2患者自我评价判定标准：采用模拟视觉梯度的评分方法100 mm VAS，画一100 mm长直线，每隔1 mm为一小格，直线的左端（最差状态0 mm）为0分，以每小格1分递增，直线右端（最佳状态100 mm）为100分。该标准不分等级，该项评估体现了治疗的实际疗效，与患者期望值的差异。

2　结 果

本组病例患者住院6～13 d。平均住院时间8.4 d；愈合时间最短6 d，最长18 d，平均愈合10 d。治愈89例，91.75%；好转8例（8.24%），有效率为100%。所有患者无肛门功能不全的情况，无肛门下坠感，无便血，生活质量提高。有3例好转病例行二次手术后治愈。对于此组病例一共随访75例，随访时间最最长1.5年，最短6个月，平均1.27年，本组患者未见再发病例。随访率为77.31%。

3　讨 论

自动痔疮套扎术（RPH）是由中医传统的痔绳结法演化而来，后来经改进，通过拉力较强的胶皮套环，如自行车的汽门芯，剪成0.2～0.3 cm长的胶圈，用两把止血钳将胶圈套扎于内痔，以达到阻断痔血流，使痔核坏死、脱落而达到治愈目地[2]。我院目前使用的是中山医科大学许瑞云教授发明的一次性痔疮套扎器，该方法是用一次性痔疮套扎器在痔上方黏膜进行多点套扎。用套扎器对痔或痔上黏膜进行黏膜区套扎后，胶环会自动收紧、故会对内痔的增粗曲张的静脉进行阻断，这样就会在一定程度上减少痔的血液供应，并会使痔的组织萎缩、变性。继而使结扎远端部分逐渐出现坏死脱落。远端创面组织会修复乃至愈合。自动痔疮套扎术是目前内痔治疗疗效最好的治疗方法之一。混合痔术后并发症主要有出血、疼痛、感染、尿潴留、水肿、以及切口愈合缓慢等，而内括约肌出现反复紧缩，是以上并发症出现的主要原因。术后肛门疼痛更会引起局部循环受阻，更导致切口周围的肿胀，进而更会反过来刺激括约肌的反复收缩，产生淋巴和血液回流受阻。研究发现混合痔围手术期间，切口生长较缓慢的患者肛门指诊时有勒指感，此现象反映肛门收缩力相对比较大。内括约肌因其具有消化道环形肌生理的特征，故比其他部位的肌肉更会在外因刺激下收缩。在静息状态下，神经生物电活动处于稳定状态，内括约肌是维持肛管的张力的主要因素，大约为肛管总张力的80%左右，降低肛管静息压，反射性使内括约肌张力降低，有利于恢复组织血供[3]。肛管黏膜区血液灌注量的多少决定了术后切口愈合的快慢，如果灌注量太低，那么就会造成术区愈合延迟或不愈合，故对混合痔手术患者同时施以括约肌松解术。括约肌松解术最先用于肛门狭窄及肛裂的患者，松解部分括约肌后肛裂及肛门狭窄的患者肛门排便较前通畅，疼痛均会较术前缓解，研究发现手术后患者出现的括约肌反复频繁收缩是引起围手术期肛患者痛感加重的重要因素，近年来肛肠科患者被施行混合痔外科手术时，很多医师会根据情况一并加行内括约肌松解术，就是这个道理。从而解除了肛肠科患者术后疼痛、水肿等并发症的产生，解除或避免了内括约肌痉挛带来的一系列病理改变。故通过观察，外切内注内扎术联合括约肌松解术治疗多发性混合痔是一种较好的手术方法。从理论和实例上证明了两种术式联合应用的合理性。对于多发性混合痔的治疗提出了一种新的思路。

[1] 李春雨,高枫,任东林,等.肛肠病学[M].北京:高等教育出版社, 2013:102.

[2] 史兆歧,宋光瑞,胡伯虎,等.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科学技术出版社,1985:642.

[3] 荣文舟,王长顺,王立铨,等.肛肠病手术技巧[M].北京:科学技术文献出版社,2007:131.

R657.1+8

B

1671-8194（2015）33-0131-02