二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床分析

张 强 张 文

（河南省洛阳市涧西区西苑路36号洛阳东方医院，河南 洛阳 471003）

二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全的临床分析

张 强 张 文

（河南省洛阳市涧西区西苑路36号洛阳东方医院，河南 洛阳 471003）

目的 总结34例二尖瓣成形术的临床经验，分析二尖瓣成形术的临床效果。方法 我院自2005年1月至2012年12月，行二尖瓣成形手术的患者34例，其中包括二尖瓣瓣膜退行性变22例；二尖瓣先天性病变5例；冠心病心肌缺血性病变引起二尖瓣关闭不全4例；风湿性心脏瓣膜病3例。34例患者术前行心脏超声检查，结果显示二尖瓣反流量轻度7例，反流量中度8例，反流量中到重度12例，反流量重度7例；左心房内径24～71（45.1±09.13）mm，左心室舒张期末内径30～86（60.13±7.89）mm。所有患者在低温体外循环下行二尖瓣成形术，术中经打水实验及食道超声监测成型效果。结果 所选取的34例患者无1例死亡，术中经打水实验及食道超声监测成形效果较好，术后1周复查心脏超声示左心房内径、左心室舒张期末内径与术前相比明显缩小，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.001）。术后半年患者心功能均有显著提高。结论 根据二尖瓣关闭不全患者病变情况，术中准确判断二尖瓣的病变，采用相应的成形技术，可取得较满意的临床效果。术中行注水实验和心脏超声监测能为判断手术效果提供有益的帮助。

二尖瓣关闭不全；二尖瓣成形术

心脏二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全，相对于二尖瓣替换术来说，有许多优点[1]，如术后不需要终身抗凝，栓塞和感染性心内膜炎的发生率低，术后左室功能良好，远期结果好。因此，临床上应尽可能地使用二尖瓣成形术来治疗二尖瓣闭不全。本研究总结了我院8年来心脏二尖瓣成形术的临床经验。

1　资料与方法

1.1一般资料：本研究随机选取2005年1月至2012年12月在我院行二尖瓣成形手术的患者34例，其中男性患者23例，女性患者11例；年龄21～72岁，平均年龄为56.3岁。34例患者中瓣膜退行性病变的患者为22例；先天性二尖瓣病变的患者为5例；缺血性改变导致二尖瓣关闭不全的患者为4例；风湿性心脏病的患者为3例。所选取的34例患者均经心脏B超检查明确诊断，并且都有劳力性心悸、气促等主要临床表现。行体格检查，结果心尖部可闻及收缩期吹风样杂音。术前超声心动图显示二尖瓣反流量中度8例，中到重度14例，重度12例。NYHA心功能分级结果显示心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级28例。

1.2治疗方法：所选取的患者均在低体温体外循环心脏停搏的状态下进行二尖瓣成形手术。该手术是经右心房至房间隔这一路径找到二尖瓣，使其充分暴露，以便检查二尖瓣叶及瓣下结构，然后再向左心室注水，以便寻找二尖瓣反流部位，最后根据病变的具体部位及严重情况决定采用不同的成形技术。本组对7例后瓣叶腱索断裂造成后瓣脱垂者，行瓣叶楔形切除或矩形切除、后瓣环折叠缝合加二尖瓣环植入；对3例前瓣叶脱垂者，采用瓣叶楔形切除加二尖瓣环植入；4例行缘对缘技术加二尖瓣环植入；对2例感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔患者，采用病灶清除、自体心包修补再加二尖瓣环植入；其中18例单纯二尖瓣环扩大者只行瓣环植入。手术中使用的瓣环均为Carpentier-Edwards-Physio软质弹性环。术中同时给与患者左心室注水试验及食管超声检查，以便达到理想的成型效果，若患者还有心脏其他畸形同时进行矫正，此研究中还进行了4例冠状动脉搭桥术、3例主动脉瓣置换术以及2例三尖瓣成形术。

2　结 果

所选取的34例患者无1例死亡，术中经打水实验及食道超声监测成形效果较好，术后1周复查心脏超声示左心房内径、左心室舒张期末内径与术前相比明显缩小，与术前比较差异有统计学意义（P＜0.001）。二尖瓣反流消失或仅有轻微反流32例，轻度反流1例。NYHA心功能分级结果显示心功能恢复为Ⅰ级的患者有29例、Ⅱ级的5例。术后半年心功能均有显著提高。

3　讨 论

临床上造成二尖瓣关闭不全的病因较多，可有先天性、缺血灶、退行性等。本文研究中，64.71%的患者为退行性，其致病机制为二尖瓣脱垂伴有瓣环的扩大，此类患者可通过手术治疗进行成形治疗，且手术治疗疗效好，研究表明[2]，10年再手术率仅2%。对于二尖瓣关闭不全采用成形术进行治疗，最大程度上保留了二尖瓣的解剖关系，有利于心脏生理功能的有效维持[3]。同时该手术术后可不进行抗凝治疗，术后感染及出血的发生率较低，患者生活质量较高。尤其育龄期年轻女患者，手术后仍有怀孕生育的机会[4]。

缺血性二尖瓣关闭不全的发病机制主要为动脉硬化所致乳头肌、腱索断裂或延长，导致患者二尖瓣的脱垂或扩大。本文研究中，4例患者为缺血性，经手术治疗，远期疗效显著。文献报道，缺血性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术，术后长时间的随访无反流发生。

对风湿性心脏瓣膜病，治疗上瓣膜成形术存在的争议较大，由于风湿性瓣膜病风湿活动可使瓣膜本身的病变发展，病变累及到瓣膜的多个瓣下结构，瓣膜及瓣下结构发生器质性病变，如瓣膜钙化、僵硬、强直、挛缩等，手术效果较差。本文研究中1例因并发狭窄而再次手术治疗。因此，对于风湿性心脏瓣膜病，应严格掌握手术适应证。对于瓣膜活动良好、无明显钙化、腱索病变不明显者，可行二尖瓣成形术治疗[5]。

先天性心脏病患者合并二尖瓣关闭不全，病变主要是发育畸形，瓣膜本身无病变。因其血流动力学异常，故需及时手术矫正，早期手术治疗效果较好，术后无需长期抗凝治疗，现阶段已为临床首选。

二尖瓣成形术的方法选择，应根据瓣膜病变的病因、瓣膜及瓣下结构的解剖特点而定。患者围手术期，应注意给予支持治疗，稳定血压，积极补液，稳定血流，减少并发症的发生。手术上，根据不同瓣膜病变的病因、瓣膜及瓣下结构的解剖特点采取成形方法。同时提高手术技术，严格掌握围手术期处理也将有助于提高手术成功率。

[1] Qin JX,Shiota T,Mc Carthy PM,et al.Importance of mitral valve repair associated with left ventricular reconstruction for patients with ischemic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study[J].Circulation,2003,108(Suppl 1): 241-246.

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[3] Zalaquett R,C ampla C,Cordova S,et al.Long-term results of repair surgery of degenerative mitral in sufficiency[J].Rev Med Chil, 2003,131(12):1355-1364.

[4] 邓学峰,高长青.二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全[J].中国胸心血管外科临床杂志,2008,15(2):134-137.

[5] 罗又桥,方海宁,谭伟,等.应用自体心包二尖瓣成形术治疗小儿二尖瓣关闭不全[J].临床小儿外科杂志,2013,9(4): 293-295.

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1671-8194（2015）33-0147-02