脑动静脉畸形急性出血期的显微外科手术治疗

葛 新

（锦州市中心医院神经外科，辽宁 锦州 121000）

脑动静脉畸形急性出血期的显微外科手术治疗

葛 新

（锦州市中心医院神经外科，辽宁 锦州 121000）

目的 探讨在脑动静脉畸形急性出血期，通过神经外科显微手术治疗破裂动静脉畸形的有效性和安全性。方法 对锦州市中心医院2005年～2015年10年共48例动静脉畸形破裂出血的患者资料进行回顾分析。结果 所有患者都经过病理或DSA检查证实为脑动静脉畸形。动静脉畸形完全切除35例，部分切除ll例，单纯血肿清除2例。急性期手术死亡5例。结论 在脑动静脉畸形急性破裂出血期，采用显微手术治疗治疗是有效的治疗方法。不仅可以清除血肿良好减压，同时可以处理病变。对没有DSA影像学支持的重症病例，应以减压为目的，不可盲目电凝和切除病变。

脑动静脉畸形；颅内出血；显微外科手术

脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformations，cAVMs）是一种胚胎时期脑血管发育异常导致脑局部血管数量和结构改变并影响正常脑组织血流量的先天性病变。脑AVM由于畸形血管的盗血而造成脑血流动力学变化，引起癫痫发作、颅内出血和神经功能障碍等临床症状。颅内出血是脑AVM患者最常见的症状，占52%～77%[1]，大面积出血的患者通常病情危重，多半形成脑疝危及生命。我科自2005年1月至2015年1月共收治脑AVM破裂出血患者48例并在急性期进行显微外科手术治疗，现回顾性总结上述病例资料，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组男27例，女21例；年龄l3～48岁，平均年龄28.4岁；发病至入院时间为2～24 h，均有急性颅内压增高三主征。术前昏迷46例，已经脑疝l0例。人院时GCS评分3～5分8例，6～8分38例，9～l2分2例。

1.2影像学资料：手术前全部行头颅CT检查证实为脑内血肿，依照多田公式计算血肿量，其中30～50 mL 31例，50～80 mL 14例，80 mL以上3例。血肿位于额叶14例，颞叶16例，顶叶8例，枕叶8例，小脑4例，基底节区5。按Spetzler-Martin分级，I级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级20例，Ⅳ级8例，V级2例。

1.3治疗方法：48例脑AVM患者术中完全切除35例，多为Spetzler-Martin分级较低的病例。ll例行部分切除加血肿清除术，多因病变位于功能区、位置较深、术中出血较多、病变体积较大；2例患者由于分级为V级，术中脑组织肿胀等原因，仅行血肿清除术。在手术过程中严格控制血压，在保证脑灌注压的情况下尽可能降低平均动脉压。术后3 d将灌注压和平均动脉压控制在正常水平，防止脑灌注压突破综合征。术后应用静脉及口服抗癫痫药物，并进行规律减药停药。术后长时间随访1～5年。

2　结 果

所有患者经病理和（或）DSA检查证实为脑AVM。动静脉畸形完全切除35例，部分切除11例，单纯血肿清除2例。急性期5例患者死亡，4例为术前GCS评分≤5分，1例为术后再次出血病例。部分切除的病例按照Spetzler-Martin分级Ⅲ级4例，Ⅳ级6例，V级1例。单纯血肿清除的Ⅳ级1例，V级1例。

3　讨 论

30%～50%脑动静脉畸形以颅内出血为最初的临床症状，颅内出血的患者病死率为10%～30%。AVM患者每年出血发生率为2%～4%，发病后1年再出血率约6%[2]，基底节区和丘脑的AVM年出血率是9.8%，远高于AVM患者3%的平均出血率，这些区域出血后患者的肢体功能障碍及致残率高达85.5%。关于有出血倾向的脑AVM表明，脑AVM的大小，部位，供血动脉的类型，引流静脉的数量以及合并动脉瘤与出血概率密切相关[3]。上述这些危险因素可作为评判病情、选择治疗手段和预测预后的依据。治疗AVM的方法注意有显微外科手术，血管内介入栓塞治疗，立体定向放疗。显微外科手术切除AVM是较好的方法，通过手术阻断供血动脉，处理引流静脉后切除畸形血管团。不仅解除了盗血，而且处理了病变，彻底降低了出血的可能性，并且可以控制癫痫、改善顽固性头痛及促进恢复神经功能。术中对脑组织和血管损伤小，减少了对脑组织的骚扰，降低了并发症的发生，改善了预后提高了生活质量[4]。

对于脑AVM的手术时机，传统观点认为早期手术弊大于利，因为在AVM急性出血期，脑组织变脆易碎，早期手术会损伤更多的脑组织，影响患者的预后和远期生存质量。但对于已经大面积出血并脑疝形成的患者，只有通过开颅手术才能缓解颅高压和脑疝，以避免发生中枢功能衰竭。本组病例中均为≥30 mL的患者，46例GCS评分≤8分，仅2例＞8分，多是病情危重的患者，已经不容许保守治疗等待更好的手术时机。脑血管造影作为诊断AVM金标准，本组患者中38例没有脑疝的患者全部进行了DSA检查。DSA检查为手术提供了重要信息，方便术中寻找供血动脉和引流静脉，并为术中决策提供重要依据。多支动脉供血及深静脉引流是手术的处理难点，结合术中荧光造影可以帮助处理AVM血管利于手术。

本组研究中患者病情重，手术的目的是减压及处理病变。手术应按照显微外科的原则分离辨认，对病情相对轻的病例力争一次切除病变，不仅达到减压目的，而且不需2次处理。对于出血量少于50 mL的病例，开颅骨瓣主要是为了AVM的显露，采用宁大勿小的策略，利于术中处理血肿和AVM。出血量＞50 mL的病例，位于额颞基底节区的采用标准美国大骨瓣，顶部枕部的采用扩大的马蹄形皮瓣，小脑的采用后正中入路，依据术中情况决定是否弃骨瓣进行减压缓解颅高压和脑疝。术中发现由于血肿产生的剥离作用，使得AVM的分离更加容易，但是本组已经脑疝的患者由于颅高压的原因术中就已经开始脑组织肿胀，不能耐受长时间手术，本组10例脑疝的患者有6例手术3个小时后开始出现不同程度的脑肿胀，以致AVM没有完全切除。手术清除血肿是在远离畸形血管团一侧开始的，与血肿壁粘连紧密的血块通常是破裂出血点，一般予以残留避免术中再次止血导致大量失血及延长手术时间，同时可以避免术后2次出血。对AVM周围的出血应尽量先采用明胶海绵暂时压迫，不可盲目烧灼导致危险后果。对血肿量少，相对界限清楚的病例，应按照显微外科原则在显微镜下沿血肿壁寻找脑AVM的胶质增生带，找到供血动脉后予以电凝及切断处理，静脉出血多数会自然停止或者明显减少。对大型、深部畸形血管团，术中很难明确辨认AVM的供血动脉和引流静脉。通过DSA检查提供的影像学资料具体分析，力争可以找到供血动脉和引流静脉。本组病例中10例脑疝的患者，来不及行DSA检查，在清除血肿时十分小心谨慎。因不了解脑AVM的供血和引流情况，通常无法完全切除AVM，在允许的情况下部分切除和电凝AVM，力争完全清除血肿达到减压目的，以免因强行切除AVM导致严重后果。急诊清除血肿，根据术中脑组织肿胀程度决定是否去骨瓣减压。术后经过治疗病情平稳后，复查DSA或者完善DSA检查，已帮助决定是否二次手术。根据患者身体状况和AVM的特点决定采用手术，血管内介入或者是立体定向放射外科治疗。

最后，对AVM急性出血的患者建议急诊手术治疗，尤其是已经脑疝的患者。手术时根据具体情况决定骨瓣的去留，力争尽可能清除血肿达到减压目的。对结构清晰，分级不高的AVM应一次手术切除。对病情危重，结构不清，术中脑组织肿胀的患者应以减压为目的，不可盲目电灼切除AVM以免造成灾难后果。待术后平稳后选择合适的治疗方式进行2期治疗。

4　结 论

在脑动静脉畸形急性破裂出血期，采用显微手术治疗治疗是有效的治疗方法。不仅可以清除血肿良好减压，同时可以处理病变。对没有DSA影像学支持的重症病例，应以减压为目的，不可盲目电凝和切除病变。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005: 806-825.

[2] da Costa L,Wallace MC,Ter Brugge KG,et al.The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations[J].Stroke,2009,40(1):100-105.

[3] 冀勇,丁璇,王志刚.脑动静脉畸形出血相关因素分析[J].中华医学杂志,2012,92(35):2488-2490.

[4] 董文涛,杨新宇,杨树源,等.颅内少见类型动脉瘤的病理、影像和治疗[J].中华神经外科杂志,2014,52(12):945-948.

R743.3

B

1671-8194（2015）33-0154-02