抗菌药物不合理用药的病例分析

张秋香 冯春雷

（江西省大余县人民医院，江西 赣州 341500）

抗菌药物不合理用药的病例分析

张秋香 冯春雷

（江西省大余县人民医院，江西 赣州 341500）

目的 为对医院抗菌药物应用进行有效监督，促进抗菌药物合理应用。方法 通过临床药师在药学查房，医嘱审查中收集的具有代表性的抗菌药物不合理用药，进行用药分析。结果 医嘱抗菌药物存在不合理使用包括无指征使用抗菌药物、选药不当、用药方法不当等。结论 临床药师参与抗菌药物治疗过程，能从抗菌谱、药代动力学、药物相互作用、不良反应、配伍禁忌等方面充分发挥自身优势，能够及时发现抗菌药物不合理应用，提高医师使用抗菌药物水平，确保患者用药安全、有效、经济。

抗菌药物；不合理用药；用药分析

处方医嘱的审核是临床药师进入临床的重要工具与方法，临床药师应依据《处方管理办法》的具体要求，重点监测用药的安全性、合理性、适宜性，防范用药差错。本文收集抗菌药物用药分析实例，旨在提高临床药师药物治疗方案分析评估的技能，以促进抗菌药物使用的合理化、规范化。

1　实例一

1.1患者病情简介：患者女性，45岁，临床诊断：泌尿道感染。

1.2药物治疗方案：0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢曲松钠2 g，静脉滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液250 mL+双黄连1.2 g，静脉滴注，每天1次；环丙沙星氯化钠注射液0.2 g，静脉滴注，每天2次。

1.3分析评估与药师建议：①头孢曲松剂使用量过大且频次高。因其消除半衰期约8 h，并可保持对敏感细菌的杀菌浓度达24 h，故治疗一般细菌感染，每天1次，每次1 g即可[1]，不必使用治疗重症感染的频次与剂量。②双黄连主要用于外感风热所致的发热、咳嗽、咽痛；急性上呼吸道感染、轻型肺炎、扁桃腺炎见上述证候者。使用双黄连未注册用法治疗泌尿道感染，不但存在用药适应证与诊断或病情不符，而且缺乏权威循证医学证据支持。③环丙沙星与头孢曲松、双黄连存在配伍禁忌，应单独给药，如联用，应注意冲洗输液器或间隔给药。此外，环丙沙星与头孢曲松联用，除抗菌谱重叠、无联合使用抗菌药物的指证外，还有联用致急性肾功能衰竭的报道，值得引起注意。

2　实例二

2.1患者病情简介：患者女性，1.5岁，临床诊断：支气管炎。

2.2药物治疗方案：0.9%氯化钠注射液100 mL+头孢噻肟钠0.5 g，静脉滴注，每天2次；5%葡萄糖注射液100 mL+乳糖酸阿奇霉素0.125 g，静脉滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液100 mL+地塞米松磷酸钠注射液4 mg，静脉滴注，每天1次。

2.3分析评估与药师建议：①支气管炎多不需要使用抗菌药物，以对症治疗为主。门诊支气管炎治疗伍用二联抗菌药物缺乏循证医学证据，合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、阿奇霉素等口服；重症患者可用头孢曲松等静脉滴注治疗[2]。②地塞米松用量偏大，且儿童应尽量避免使用长效激素，以降低其对患儿生长和发育的影响。

3　实例三

3.1患者病情简介：患者男性，5岁，临床诊断：急性上呼吸道感染。

3.2药物治疗方案：头孢克洛干混悬剂6 mL，口服，每天3次；肺力咳合剂10 mL，口服，每天3次；氯苯那敏片2 mg，口服，每天3次；氨咖黄敏口服溶液5 mL，口服，每天3次。

3.3分析评估与药师建议：①上呼吸道感染90%以上为病毒感染所致，且病情多为自限性，不建议用抗菌药物预防细菌感染。疑有细菌感染者如合并中耳炎、鼻窦炎和化脓性扁桃体炎，可用青霉素、头孢菌素类抗生素等治疗[3]。②氨咖黄敏口服溶液与氯苯那敏片存在重复用药。氨咖黄敏口服溶液为复方制剂，每10 mL含对乙酰氨基酚250 mg、咖啡因15 mg、氯苯那敏3 mg、人工牛黄10 mg。其组方中各药品使用比例是通过优选而得，咖啡因为中枢兴奋药可以拮抗马来酸氯苯那敏引起的中枢抑制作用，重复加用氯苯那敏片不但破坏了最佳药品组方比例，还容易加重嗜睡、困倦、虚弱感等不良反应，引起患儿家属的恐慌。

4　实例四

4.1患者病情简介：患者女性，53岁，临床诊断：支气管炎。

4.2药物治疗方案：阿奇霉素片0.125 g，口服，每天3次；氨茶碱片0.1 g，口服，每天3次；氯苯那敏片4 mg，口服，每天3次；祛痰止咳胶囊6粒，口服，每天3次。

4.3分析评估与药师建议：①阿奇霉素使用剂量不足且频次高，成人首剂加倍，每天0.25 g顿服即可。单剂给药后的血消除半衰期约35～48 h，每天1次，可以维持其有效血药浓度。药师应加强用药适宜性审核，注意对不正确的剂量、用法的干预。②阿奇霉素与茶碱合用时能提高后者在血浆中的浓度，应注意调整氨茶碱剂量，有条件的医疗机构应检测血浆茶碱水平[2]。药师对潜在临床意义的药物相互作用应给予临床必要的提醒。

5　实例五

5.1患者病情简介：患者女性，40岁，临床诊断：十二指肠球部溃疡、幽门螺旋杆菌感染。

5.2药物治疗方案：阿莫西林克拉维酸钾片0.75 g，口服，每天3次；克拉霉素缓释片0.5 g，口服，每晚餐前15 min；泮托拉唑钠肠溶片20 mg，口服，早餐空腹。

5.3分析评估与药师建议：①阿莫西林克拉维酸钾片用于幽门螺旋杆菌，属于遴选的药品不适宜。未推荐使用酶抑制剂阿莫西林克拉维酸钾[4]；且复方阿莫西林用量不足，频次过高，共识推荐选用阿莫西林1 g，每天2次。②泮托拉唑钠剂量与频次不足，共识推荐其标准剂量为40 mg，每天二2次。

6　实例六

6.1患者病情简介：患者男性，2岁，临床诊断：耵聍栓塞。

6.2药物治疗方案：头孢克洛干混悬剂3 mL，口服，每天3次。

6.3分析评估与药师建议：耵聍栓塞无使用抗菌药物的指征。使用抗菌药物应明确诊断，如系挖耳和冲洗耵聍时引起“中耳炎”或“鼓膜穿孔”，可口服恰当的抗菌药物防治感染。

7　实例七

7.1患者病情简介：患者男性，14岁，临床诊断：咽部鱼刺。

7.2药物治疗方案：罗红霉素片150 mg，口服，每天2次，连用7 d；穿王消炎片4片，口服，每天3次，连用7 d。

7.3分析评估与药师建议：①临床诊断应按照国际疾病分类标准编码ICD10，规范完善为“鱼刺或咽部异物”。②不宜选用快速抑菌剂罗红霉素预防感染且超时限，咽部异物应首选杀菌剂β-内酰胺类抗菌药物如口服阿莫西林，对β-内酰胺类抗菌药物过敏患者可选用口服克林霉素[5]；预防细菌感染时限一般不超过3 d。③穿王消炎片功能主治消炎解毒。用于痰热咳喘，腹痛，以及急慢性扁桃腺炎、咽喉炎、肺炎、急性肠胃炎、急性菌痢见以上症状者。因此，使用抗菌药物不必伍用穿王消炎片“消炎”。

8　实例八

8.1患者病情简介：患者男性，9岁，临床诊断：过敏性鼻炎。

8.2药物治疗方案：罗红霉素片100 mg，口服，每天2次；酮替芬片0.5 mg，口服，每天2次；鼻炎片1片，口服，每天3次。

8.3分析评估与药师建议：过敏性疾病无使用抗菌药物适应证。因过敏性鼻炎(变应性鼻炎)系特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质（主要是组胺）释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻黏膜慢性炎性反应性疾病。

[1] 国家药典委员会编委会.中华人民共和国临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[2] 国家基本药物临床应用指南编委会.国家基本药物临床应用指南(化学药品和生物制品)[M].北京:人民卫生出版社,2009.

[3] 中国国家处方集编委会.中国国家处方集(化学药和生物制品卷•儿童版)[M].北京:人民军医出版社,2013:116.

[4] 中华医学会消化分会幽门螺杆菌学组.第四次全国幽门螺旋螺杆菌感染处理共识报告[J].中华医学会消化杂志,2012,32(10): 655-601.

[5] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]1285号.

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