老年性脑卒中吞咽障碍患者营养支持研究进展

老年性脑卒中吞咽障碍患者营养支持研究进展

薛慎伍王辉

(济南军区总医院，山东济南250031)

关键词〔〕老年性脑卒中；吞咽障碍；营养支持

中图分类号〔〕R743.3〔文献标识码〕A〔

第一作者：薛慎伍(1948-)，男，主任医师，教授，主要从事老年神经系统疾病研究。

老年性脑卒中病情发展快，重者可伴有意识障碍、吞咽困难。将严重影响脑卒中患者机体对所需营养物质的摄取和利用，使患者营养状况和免疫力不断降低，影响了患者治疗和康复训练的疗效及疾病预后〔1〕。脑卒中后营养障碍发生率约为15%，1 w后上升30%〔2〕。因此，对老年性脑卒中患者应及时合理地给予营养支持，对改善老年性脑卒中疾病的生存能力和生活质量具有重要意义。

1脑卒中吞咽困难营养支持的临床应用

吞咽障碍患者营养支持是急性脑卒中综合治疗的重要组成部分〔3〕。近年来国内在临床应用主要含肠内和肠外营养支持治疗〔4〕。营养支持最好按实际测量的能量消耗供给，一般每日总热量83.6～125.4 J·kg-1·d-1，蛋白质1.0～1.5 kg·kg-1·d-1，碳水化合物<5 g·kg-1·d-1〔5〕。

1.1脑卒中肠内营养支持脑卒中伴吞咽困难者急性期机体处于代谢较高的应激状态中，可产生胰岛素抵抗、脂肪和糖代谢紊乱，蛋白质分解加剧，因营养利用与摄取受限，易产生营养不良和高血糖及免疫功能低下等症状。Wøien等〔6，7〕在相关研究中提示，在营养不良和存在营养不良风险的脑卒中急性期，如胃肠功能较好，可早期采取肠内营养支持，能促进脑卒中后胃肠功能恢复，改善蛋白质代谢，促进机体营养状况的恢复，提高患者受损神经功能的早期康复。肠内营养支持的途径主要有口补充、管饲喂养。

1.1.1管饲途径目前常用的管饲途径主要含鼻胃管,经皮内镜胃造口术(PEG)、肠造口术等〔8〕。其中鼻饲管置管方便易行，患者易于接受。对短期内不能恢复经口进食的患者应改为PEG〔9〕。PEG操作较简便，在内镜指导下新型胃造瘘可延伸到幽门远端达十二指肠。既可保经肠管饲的营养，又可保留胃肠减压功能，还可减少吸入肺炎的发生率。

1.1.2鼻饲管鼻饲饮食是目前老年性脑卒中伴吞咽障碍病人的主要营养方式，它可改善患者的营养状况，提高机体抵抗力，降低感染性疾病发生。龙海秋等〔10〕表明实验组胃反流并发症较对照组显著降低，因为一次性硅胶胃管最末一个侧孔距尖端约8 cm，若按常规置管深度(45～55 cm)，此孔位于贲门以上食管内，当注入流食时鼻饲液易反流于咽喉部发生食物反流。所以置入胃管深度应视一次性硅胶胃管最末侧孔距尖端的距离，据其距离决定胃管插入延长的长度，故胃管插入长度是耳垂-鼻翼-剑突再加最末侧孔距尖端长度，一般约55～70 cm 为宜。鼻饲时若病人出现呼吸困难，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸除气道内容物，并抽吸胃液，防止进一步反流造成严重后果。鼻饲时抬高床头30°～45°，并保持体位30～60 min，靠食物重力作用，鼻饲液存留于胃底、胃体，且咽喉、食管高于胃，可以预防食物反流〔11〕。脑卒中吞咽功能障碍发生率为22%～65%。因进食不能导致营养不良、低蛋白血症、吸入性肺，甚至死亡〔12〕。陈拥军等〔13〕对278例脑卒中吞咽困难患者在24 h内给予鼻饲流质饮食与对照比明显提高了治愈率，减少了并发症，但在给鼻饲饮食前要做好宣教和鼻饲护理工作。

鼻饲饮食应遵循少量慢速的原则，首次喂食量在50～100 ml，待患者无腹胀、呕吐、消化道出血并发症和患者适应鼻饲疗法后,逐渐追加至200～300 ml/次；鼻饲间隔时间为2～3 h，4～6次/d；食度建议在45°左右，可利于蛋白质的吸收，喂食1 h后再将病人平躺。可根据患者病情，胃内残留量随时调整间隔时间。对食物的选择应兼顾营养的需要，营养均衡，种类多样。适宜吞咽障碍患者的食物特征为柔软且密度均一，有适当的黏性、不易松散，通过咽及食道时容易变形，不易在黏膜上残留，以偏凉食为宜，因为冷刺激能有效强化吞咽反射。根据病情调配营养搭配合理的低盐、低脂、易消化饮食。应根据患者吞咽障碍的程度选择饮食，原则上先易后难，先稠后稀。对轻度吞咽障碍者应予半流质或软食，对于中度吞咽障碍应予糊状饮食。对于重度吞咽障碍者，由于进食量极少，又易引起窒息，导致吸入性肺炎，加重病情，应尽早实施鼻饲饮食。目前自制匀浆膳营养成分构成可内含鸡蛋、大豆蛋白、鱼肉、瘦肉、膳食纤维、植物油、米饭或粥、菜汤等，其中蛋白质占总热量的15.0%，脂肪占25.0%，糖类(碳水化合物)占60.0%。其优点接近正常人膳食结构，营养结构，经济实惠，现配现用，配制操作方便、简单，有效减少了细菌污染，相对安全，反流机会少。鼻饲注意事项：喂食时需将病人头部抬高30°，喂食完毕1 h后再将病人平躺。密切观察有无恶心、呕吐、腹泻、胃潴留、高血糖等症状。注意食物的量、性状、温度及注入速度。通常胃管1 w更换1次，定期检查病人的生化指标，以调整合适的鼻饲方案。此外，对病人进行口腔护理，定期翻背、叩背，清理呼吸道；在病人经口进食量恢复一半以上，连续2 d无呛咳后，方可拔除胃管，避免长期鼻饲导致咀嚼、吞咽系统的失用性萎缩。

鼻饲管食护理要点：①妥善固定导管，注意观察导管出鼻孔或皮肤处的标记变化，防止导管移位、脱出，每天更换固定胶布1次；②每日检查胃管插入长度，每次进行鼻饲前抽吸胃液，以确保无胃潴留的发生，当胃潴留液>150 ml时，应停止鼻饲，或延长两餐间隔时间，防止胃内食物反流吸入气管，造成吸入性肺炎。③观察胃液颜色，胃液呈咖啡色或暗红色，提示胃内出血，应暂停鼻饲管喂食；④输注鼻饲液前给予20 ml温水冲洗胃管，避免食物堵塞胃管；⑤注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长期压迫食管而导致溃疡。

1.2经皮内镜胃造瘘胃肠内营养的输送方式有胃内置管、经幽门置管及经空肠置管等喂养方式，近年随着内镜技术的发展和上述方式相结合也产生了一些新的喂养方式，如PEG、经鼻内镜置管等。PEG在内镜引导下，经皮穿刺留置胃喂饲管，达到人工肠内营养等目的。该技术操作简便、安全、创伤小、并发症少。该项技术在日本及欧美国家已广泛应用，近年来我国也逐渐得到开展。其适应证为：①中枢神经系统损伤引起的吞咽困难患者。包括脑卒中、脑外伤、植物人等。②头颈部肿瘤放疗或手术前后。③呼吸功能障碍作气管切开者。④食管穿孔、食管吻合口漏。⑤腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者。⑥重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者(空肠营养管)。尤其是脑卒中的患者和不能耐受鼻胃管的长期留置，易导致鼻、食管和咽等黏膜出血和糜烂。

PEG可以直接将食物纳入胃肠道，被人体正常的消化系统消化吸收，不仅为人体提供能量，还可以机械刺激诱导肠黏膜的代谢，保持肠道的血液循环，避免肠黏膜萎缩，同时保持肠黏膜屏障和网状内皮细胞正常功能，防止肠道内细菌移位和失调，维持肠道的免疫功能〔14〕。不仅能够提供良好的营养支持，还能减少吸入性肺炎和反流性食管炎〔15，16〕。另外在改善患者营养状况的同时，也提高了患者的疾病预后和生活质量。张洁〔17〕报道16例脑卒中无法经口进食肠内PEG营养患者，结果6例重度营养不良患者病情明显改善，7例中度和3例轻度营养不良患者恢复正常，9例术前感染和3例Ⅱ度压力性溃疡患者经PEG后很快得到控制。均未出现造瘘管药物阻塞和意外拔管，有2例伤口少许炎性渗出，3例术后有腹胀或腹痛，1例口腔真菌感染。留管时间在15 d~2年。王丽萍等〔18〕对不同疾病33例经PEG和经皮内镜空肠造瘘术(PEJ)5例患者进行对比分析，认为此两种方法均是安全、高效、方便、经济，符合生理，也是人性化的肠内营养方法。也有人对接受PEG和鼻胃管(NGF)肠内营养比较，发现PEG组肺部感染、反流性食管炎、消化道出血、低蛋白血症和电解质紊乱发生率明显低于NGF组〔19，20〕。

PEG营养支持方法是一种特殊的管饲营养方法，可进行胃肠减压及代替鼻饲供给的肠内营养，一般在胃造瘘后6～8 h开始喂养，最好在24 h后，从造瘘口注入生理盐水50 ml，待4 h后再注入50 ml，如患者无不适，再供给营养液。注食方法可分为滴入法和推入法两种。使用营养均衡的瑞素等肠内营养滴入，一般500 ml溶液需4~6 h滴完。温度控制在30℃～40℃，温度过低易产生腹痛、腹泻，温度过高易引起胃黏膜损伤。也可用米汤、菜汤、牛奶、鱼汤等，以后逐渐过渡到磨碎垢蔬菜、肉类等半流质高营养饮食。200～250 ml/次，浓度由低到高，速度由慢到快，温度30℃～40℃，4～6次/d，注食前应常规注入40 ml左右温清水冲洗造瘘管，保持管道清洁、通畅。郭召军等〔21〕报道术后第1天经造瘘管给予营养液100 ml/2 h，术后第2天经造瘘管一次注入或持续滴入全量流质，200～250 ml/2 h，术后第3天以后经造瘘管给予半流质饮食，每日总入量2 500～3 000 ml。每日换药1次，同时转动造瘘管180°并保持蓝色固定位置不变。PEG可留管9～12个月，行胃镜检查如无质量问题可继续留管，避免了胃管对鼻咽部的刺激，减少反流性吸入性肺炎，提高了患者的生活质量。

1.3鼻空肠管饲空肠管饲是目前吞咽障碍和重症疾病患者肠内营养的重要方法之一。采用经鼻将喂养管前端置于空肠内进行营养，或空肠造口进行空肠管饲。

1.3.1徒手鼻空肠置管病人取坐位或半坐位，检查一侧鼻腔并清洁鼻孔，颌下铺治疗巾。将引导钢丝完全插入鼻肠管管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管末端连接头连接固定。测量病人胸骨剑突至鼻尖再至耳垂的距离，并在鼻肠管上做第一个标记，然后再在第一个标记后的25 cm和50 cm处做第二、第三个标记，用无菌生理盐水湿润管道头部，左手持无菌纱布托住鼻肠管，右手持镊子夹住鼻肠管头部，从已清洁干净的鼻孔缓缓插入，插至咽喉部时，嘱病人做吞咽动作，随吞咽动作将管道缓慢插入，当管道插至第一个标记时，检查管道头部是否进入胃内。检测方法与胃管的检测方法相同。证实鼻肠管头部进入胃内后将引导钢丝撤出管道25 cm，然后继续插管至第二个标记处，最后将引导钢丝完全撤出，将体外管道悬空40 cm，再将管道尾断固定于近耳垂部〔22〕。

1.3.2空肠造口置管空肠造瘘口置管是一种有创治疗方法。目前空肠造口有两种形式，一是经皮内镜引导胃造瘘放置空肠管；二是经皮内镜引导空肠造瘘术(DPE)。而对上消化道狭窄，无法经口放置胃镜的患者，可选择腹腔镜引导置管。2006年中华医学会重症学会分会制定的重症患者营养支持意见〔23〕指出经空肠喂养在减少呕吐、误吸及提高重症患者热量及蛋白质摄取量、缩短达到目标肠内营养量的时间等方面比经胃喂养更具有优势，并提倡对于具有反流和误吸风险的重症患者常规实施经空肠喂养，但经空肠喂养的开展需要一定的设备及技术条件，而且费用较高，这些限制了临床推广和普及。

1.3.3肠内营养肠内营养的营养素直接经肠吸收并利用，更符合生理需要，同时给药方便，尤其是具有维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点，同时还可以避免肠内感染，胃肠道不单是消化吸收器官，也是重要的免疫器官，在营养支持的同时调动胃肠的主动免疫机制。早期应用可降低患者死亡危险5%～8%〔24〕。李群香等〔25〕研究显示鼻胃置管及鼻空肠置管组病人在改善上臂肌围、血清总蛋白以及白蛋白水平上有显著差异(P<0.05)，鼻空肠置管肠内营养在改善重型颅脑损伤患者营养状况方面比鼻胃置管肠内营养更具优势。

2肠外营养

肠外营养是指营养物质不经胃肠道消化吸收，直接由静脉进人体的一种营养支持方式。特别是重症卒中意识不清伴有颅内压增高者、卒中急性期抢救伴胃功能减弱和有应激性溃疡者，可给予肠外营养，但须注意保持水电解质平衡，防止出现血糖代谢紊乱。冠毅英等〔26〕认为脑卒中患者早期实施肠外营养能够改善患者的应激性营养代谢紊乱，提高临床疗效，减少并发症，对改善卒中预后具有重要价值。但是，肠外营养技术要求较高，长时间使用很难保证各种营养成分均衡，发生感染的可能性大。范元〔27〕研究显示，肠内外营养相比，肠内营养更符合生理状态，并有费用低，实施方便和并发症少等优点。

肠外营养给予方法：目前肠外营养可根据Harris-Benedict公式，计算基础能量消耗(BEE)。第1天肠外营养时，静脉输注所计算热值的1/2，以后逐渐增加至全量〔28〕。肠外营养主要有氨基酸注射液、脂肪乳剂、维生素和微量元素等。有人选择20%中长链脂肪乳注射液提供肠内不足部分所需脂肪，11.4%复方氨基酸注射液提供肠内营养不足部分所需氮原，10%葡萄糖和50%葡萄糖提供肠内营养不足部分所需剩余热卡，配合微量元素、电解质、维生素等混入营养袋经中心静脉给予肠外营养，肠内营养逐日由少至多，肠外营养由多至少，据卒中患者胃肠道适应能力，2 w内逐渐向完全肠内营养过渡，整个病程注意血糖监控(7.8~10.0 mmol/L)〔29〕，必要时胰岛素静脉应用。

3肠内外营养联合应用

部分脑卒中患者不能耐受肠内营养或因肠内营养不能满足机体需要时，须联合应用肠外营养支持。魏丽等〔30〕认为肠内外联合营养支持在急性脑卒中的临床应用价值高于单一的肠内和肠外营养。其营养支持方式为深静导管输注3 L袋装全营养混合液1 440 ml(加入微量元素及补充电解质)，能量不足部分加用肠内营养制剂补充。祝岱军等〔31〕提示早期部分肠内营养结合阶段性肠外营养能改善急性重脑卒中患者神经功能短期预后，但日常生活能力指数评分(BI)改善不明显。因样本量少，还需临床大样本进一步研究。

营养支持具有改善脑损伤的预后以及减轻残疾的趋势。因此，多数临床研究认为需长期营养支持疗法者，以肠内营养方式进行营养支持比较安全有效。

4脑卒中营养支持治疗存在问题

老年性脑卒中患者营养支持非常必要，但重视程度还不够，目前我国仍缺乏成人躯体营养指标的正常参考值，甚至营养支持被认为是护理人员的职责内工作，而医生很少参与。早期肠内营养尚无统一规定，有的认为在卒中后12～24 h〔32〕；也有的报道在2～4 d〔33〕给予。在营养支持的方式方面以肠内营养支持为优，但肠内鼻饲营养方便、费用低，病人及家属均易接受，且并发肺炎及感染概率高，有人将鼻胃管插入长度或经鼻内镜置管延至十二指肠或空肠，克服鼻胃管反流，减少了感染的不良症状，但螺旋形鼻饲肠管因较细，厂家统一肠内营养管饲须用混悬液，不经济，管饲推注前药物易堵，临床应用不便。值得进一步改进临床推广研究。

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〔2014-05-17修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)