精神障碍患者社区强制医疗制度评析

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

【编者按】精神障碍患者在自身遭受疾病折磨的同时，也存在他伤的可能性。居家的精神障碍患者，如得不到良好照护，其自伤和他伤性就更高。本期的“社区精神卫生管理专题研究”栏目，我们将视角聚焦在精神障碍患者的社区管理和治疗，介绍了国际上较好的社区强制医疗制度，探讨了精神残疾患者医疗保障中的政府责任，并具体展示了北京地区全科团队的重性精神疾病管理能力。本着以人为本、仁心仁术的原则，我们希望精神障碍患者能得到合理的照护，也期待着社区管理精神障碍患者工作从理论到实践的升华。

精神障碍患者社区强制医疗制度评析

叶小琴，李筱永

作者单位：100069 北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

通信作者：李筱永，100069 北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院；E-mail：babylixy@163.com

【摘要】目的了解国外精神卫生法中关于社区强制医疗的规定，以期对我国精神障碍患者的社区治疗和康复管理有所启示。方法采用文献阅读法，梳理美国、英国及日本精神卫生法中关于社区强制医疗的内容。结果美国纽约州《肯德拉法(Kendra′s Law)》提出协助门诊治疗(AOT)概念；英国提出监督社区治疗(SCT)，在最新修订的精神卫生法(Mental Health Act 2007)中又引入了社区治疗令(CTOs)；日本并未真正全面采取社区强制医疗。结论美国采取协助门诊治疗，由法院依程序以命令的方式，指导精神障碍患者必须接受治疗和服药，以避免受到不当对待；英国的社区强制医疗则是针对出院后的精神障碍患者不愿意接受后续治疗时，所采取的强制行为；日本虽未真正全面采取社区强制医疗，但强调住院治疗形态多元化。

【关键词】精神病；社区强制医疗；医疗制度

基金项目：北京市社会科学基金青年项目(13FXC042)——卫生行政强制法律制度研究：以北京市为例；首都卫生管理与政策研究基地2015年度开放性课题重点项目(2015JD03)——我国严重精神障碍患者社区管理模式的法制化研究

【中图分类号】R 749 R 197

收稿日期：(2015-07-30；修回日期：2015-10-30)

叶小琴，李筱永.精神障碍患者社区强制医疗制度评析[J].中国全科医学，2015，18(34)：4165-4169,4173.[www.chinagp.net]

Ye XQ,Li XY.Analysis of community compulsory medical treatment system for patients with mental disorder[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4165-4169,4173.

Analysis of Community Compulsory Medical Treatment System for Patients With Mental DisorderYEXiao-qin,LIXiao-yong.SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China

Abstract【】ObjectiveTo investigate the stipulations about community compulsory medical treatment in foreign mental health acts,in order to provide enlightenments for the community treatment and rehabilitation of patients with mental disorder in China.MethodsUsing literature reading method,we made a review of the content about community compulsory medical treatment in the mental health acts in the US,Britain and Japan.ResultsNY Kendra′s Law proposed the concept of Assisted Outpatient Treatment(AOT);the British came up with the idea of Supervised Community Treatment(SCT),and in the latest version of Mental Health Act 2007,Community Treatment Orders(CTOs) were introduced.Japan has not comprehensively put community compulsory treatment into action.ConclusionGiven by the court′s order in due process,AOT in the United States guide people with mental illness who must be treated with medication to avoid mistreatment.British compulsory community treatment is mandatory acts against mental illness people when they are unwilling to accept post-discharge follow-up treatment.Japan has not taken a comprehensive community compulsory treatment,but the diverse forms of hospital treatment is its shining point.

【Key words】Psychotic disorders;Community compulsory medical treatment;Medical systems

我国《精神卫生法》中并未规定强制社区治疗。然而，随着《精神卫生法》关于精神障碍患者“非自愿医疗”“危险性标准”的确立，强行收治门槛的抬高，加之我国的精神卫生医疗服务资源十分有限，被收治住院的患者比例不高，绝大多数精神障碍患者长期生活在社区，居家精神障碍患者的社区管理和服务的重要性就愈发突显。但是由于精神疾病的特殊性，患者的病耻感极强，“拒访”现象普遍，规范管理率不高。于是在现有法律背景下探索对于居家精神障碍患者，尤其是严重精神障碍患者的社区管理模式具有特别重大的意义。本研究介绍了美国、英国及日本的精神卫生法中关于精神障碍患者社区强制医疗的规定，期望对我国精神障碍患者的社区治疗和康复管理有所启发。

1美国

1.1去机构化运动二战后，战争创伤导致各国精神障碍患者人数上升，许多发达国家为了恢复国内秩序，由政府支持建立大型精神疾病医院，在19世纪40、50年代达到高峰。但随之出现的是医院人满为患，医疗护理质量低下，患者权益受到严重侵害，引起了社会的广泛关注和批判。1960年，去机构化运动兴起，美国开始逐渐正视精神障碍患者的各项权益，并寻求有别于以往形同监禁的治疗方式。即使去机构化运动并非完美，但其社区强制医疗或者类似制度发展的经验和教训，对我国仍具有参考价值。

1963年，肯尼迪政府决定将医院中的慢性精神障碍患者转移至社区，希望其能够接受以社区为基础的照顾，并由联邦政府大楼拨款，推动了《社区精神卫生中心法案(Community Mental Health Centers Act，1963)》[1]。随着去机构化运动的发展，美国各州相继修订精神卫生法规，逐渐重视精神障碍患者的权益。将患者送回社区的初衷是期望能解决医疗机构管理不善、患者复原困难的问题，然而社区内部由于诸多原因而缺乏医疗康复的服务设施，导致患者虽然拥有充分的自由，但却流落街头缺乏照顾，反而增加了社会问题。1966年雷克诉卡梅伦(Lake vs.Cameron)案的法官认为，对患者人权的限制，不应该超过其应该接受的保护，在可能的情况下，患者有权选择对其自由限制最小的治疗模式，因而必须寻求强制住院之外的替代性方案。美国最高法院在1975年的奥康纳案(O′Connor vs.Donaldson)判决中提出，比起被强制住院，如果患者没有得到帮助以避免自由带来的危险是更不安全的状况[2]。

1.2《肯德拉法(Kendra′s Law)》该法主要指出精神障碍患者在非自愿的情况下，可以由法院发布命令，强令患者接受治疗和服用药物。其立法背景为：1999年1月，纽约州一名妇女因被精神分裂症患者推离月台而死于地铁，该名精神障碍患者居住在社区内，却未受到良好照护，因而引发各界争议。后来又有一类似的案件发生，一名乘客被推下地铁失去了双腿[3]。2000年，纽约州通过《肯德拉法》，并于2005年对该法进行修正，期望能避免类似悲剧的发生。法院定义了严格的适用标准和正当程序保障，以确保该法的合宪性；同时也是国家亲权(帮助那些不能自助的人)和警察权(维护公共安全)的合理应用[4]。《肯德拉法》是对精神障碍患者实施社区治疗程序，即协助门诊内容治疗(assisted outpatient treatment,AOT)的实施程序，相关内容包括资格要件、书面治疗计划、法院听证和进行程序及处理方式等[5]。

1.2.1资格要件听证会后，法院认定符合协助门诊治疗资格要件包括：(1)年满18周岁；(2)患有精神疾病；(3)医学判定其缺乏监督，且无法在社区中安全生活；(4)曾有不遵从精神疾病治疗的记录，在36个月内至少两次住院、进监狱，或过去48个月内曾经对自己或者是他人实施、试图实施、威胁等严重暴力行为；(5)不可能自愿参与治疗；(6)根据患者以往治疗记录和目前行为，判断其需要协助门诊治疗来避免因病情反复发作或恶化导致自己或他人受伤；(7)可以从协助门诊治疗中受益。如果患者有医护代理人，那么法院在决定治疗计划的时候会将代理人的意见考虑在内，但是这并不影响患者接受协助门诊治疗。

1.2.2书面治疗计划必须由社区治疗顾问(DCS)所指定的医师向法院提交治疗计划。该名医师必须允许患者及其主治医师积极参与治疗计划的制定，如患者的亲属、挚友或者相关人士要求，也可以参加该计划。该治疗计划包括个案管理(case management)或者主动性社区治疗(assertive community treatment，ACT)团队服务以提供照护。医师(不一定为证实患者符合协助门诊治疗资格医师)必须在法院作证时解释治疗计划的最小限制。若该计划包括药物治疗，无论是由相关专业人士或由该医师决定，必须表明该药物治疗的类别和可能产生的身心影响。

1.2.3法院听证程序法院在受理后3 d内举行听证程序，要求该医师在听证程序中说明事由及患者需要接受协助门诊治疗的原因，并且解释该方案即为限制最小的决定。诉请人有权申请精神卫生法律服务(mental hygiene legal services，MHLS)或者其他协会的代表参与。精神卫生法律服务提供以社区为基础的法律层面的服务、咨询与协助，同时也保障该精神障碍患者的住院、留置、迁移，治疗与监护等均基于司法与行政程序进行[6]；而其他协会代表则为具结，并可以要求证人到场。书面治疗计划应在法院做出治疗命令前完成；如诉请人为实施社区治疗的顾问，该治疗计划也应当进行听证程序。而患者如果事前拒绝，法院可以命令警察人员将患者送至医院接受检查。

1.2.4法院进行程序若法院认定患者完全未符合协助门诊治疗要件，应将诉求驳回；若法院发现符合要件的证据明确且已经提出治疗计划，则可以做出要求患者接受协助门诊治疗的命令。法院做出的首次协助门诊治疗命令可以为期6个月，该命令必须明确阐述为何该治疗计划为最合适的必要计划，并且要求社区治疗顾问依照命令内容安排疗程。协助门诊治疗可以延长至1年，延长方式依照相同程序。协助门诊治疗命令中关于拘禁命令的上诉，也依照该法进行。

1.2.5未遵守协助门诊治疗的处理方式若协助社区治疗的医师对患者的判定，被法院认为不符合治疗或者强制住院要件，该医师可以请求社区治疗顾问依法将患者送至医院治疗，或由警察人员陪同患者至医院，患者于被送至医院的72 h内接受观察、治疗，以判定是否需要强制住院，一旦不符合强制住院要件则应允许患者离去。

1.3评价美国采取的协助门诊治疗方式，在制度方面是经由法院依程序做出命令，指导精神障碍患者必须接受治疗，以避免受到不当对待。然而在实际实施方面，仍存在患者权益与社会安全疑虑的冲突。精神障碍患者的治疗存在复杂性，但并不是所有患者的行为都具有强大攻击性，且不明事理。当患者不愿意接受药物治疗所带来的副作用，而造成更严重的身体不适时，医疗机构多半会以维护社会治安为考虑重点，将患者交由法院做出强制命令。法院固然会从听证程序中了解患者状况，但无论是为保障民众安全还是避免患者露宿街头或死亡，法院都倾向于选择强制治疗来降低风险，对于患者药物治疗痛苦的关注较少[7]。

2英国

2.1立法历程英国最早的精神病收容所可以追溯到中世纪的贝特莱姆(Bethlem)，其前身是1247年创建的伯利恒(Bethlehem)圣·玛丽小修道院。到1403年除了其他患者外，仅收容了6名精神障碍患者，但是很快这所医院就被用来专门收治精神障碍患者了。社会普遍认为，提出禁闭精神障碍患者的第一部成文法是1714年制定的《流浪者法(Vagrancy Legislation)》，然而却出现了疯人院关押精神健全者的情况。为了保护私立疯人院里的患者，尤其是被错误禁闭的精神健全者，1774年通过了《疯人院管理法(Act of Regulating Madhouses)》。此法案要求疯人院提供执照和检查，包括患者入院前医生或药剂师签署的证明书，以及所有的入院通知，从而建立了管理系统。该法案主要为保护弱者设立，并最终促成1890年的《精神错乱法 (Lunacy Act) 》。新法施以实施刚性的认证体系，并一直发挥影响到1959《精神卫生法(Mental Health Act，1959)》的颁布[8]。

1959年的《精神卫生法》并不是明确将精神障碍患者约束在医疗机构中的法源基础，也并没有授予医院在违背患者意愿的情形下施予治疗的正当性基础。1983年9月，《精神卫生法》开始实施，允许对心智失调者予以强制拘禁，更重要的是，该法管制强制住院治疗[9]。英国于1989年的社会福利白皮书中，首次界定社区照顾(care in the community)概念，是指给因老年、心理疾病、心理障碍或身体及感觉功能障碍问题所困者提供服务和支持，让其尽可能在类似家庭的环境中过独立生活[10]。为实现这一目标，有必要在多元的设施和机构中发展并提供广大范围的服务。因此，社区照顾的政策不再是在何处提供照顾、或由何人提供照顾的议题，而是如何提供照顾的议题。

2.2监督社区治疗(supervised community treatment，SCT)英国分别于1983年和2007年两次修改了《精神卫生法》，2007年修订的法案引入监督社区治疗概念，重新确定了入院治疗标准，说明迫切医疗的意义，使患者长期留置在医院有所依凭。因此，除非需要迫切医疗，患者不会再受到强制或者迟滞拘留的风险。法案还界定了监督社区治疗、后续监督治疗(after-care under supervision)与医院休假(leave of absence)的区别。

监督社区治疗制度是为已经在医院住院一段时间的患者设计的。部分精神障碍患者在出院回归社区后，由于缺乏病识感而不再继续接受治疗，导致病情恶化而需要再次入院治疗，即“旋转门现象(revolving door)”。为了让精神障碍患者回归社区，且满足特定条件以确保他们能继续接受治疗，患者可以接受监督社区治疗。在确保患者接受治疗，或者防止发生自伤或伤害他人风险的前提下，当患者的个人情况满足条件后，主治医生会做出监督社区治疗的决定。具体而言，监督社区治疗主治医师综合考量患者病史及其他因素，认为患者满足社区治疗的全部条件，且取得精神卫生专家(AMHP)的书面同意后做出社区治疗令(community treatment order,CTO)，一般为期6个月，特殊情况下可以延长至1年。期间，如果主治医生认为有必要，接受监督社区治疗的患者可能会再次入院接受治疗。根据患者自身情况在经过一段时间的治疗后患者可能会重返社区，也可能需要住院治疗。若要再次住院，其主治医师将撤销社区治疗令。

社区治疗令是实施监督社区治疗，被认为是一种建立在医生和患者之间的新型契约，目的是在帮助患者提高生活技能的同时，使其接受持续治疗，减少再住院的发生。也可以保护患者及其家属的公共安全，同时也为患者提供了社区内就近治疗的服务。接受社区监督治疗的患者并无年龄限制，在特定情况下，未成年人也允许接受这项治疗。因此强制社区治疗必须在符合必要条件时才能成为医疗选择[11]，具体而言，该精神障碍患者必须以监督社区治疗为治疗延伸。如果监督社区治疗得到了精神卫生专家的同意，则该项决定会被送到医院，然后该名患者会收到通知，从而与精神卫生专家共同讨论实施监督社区治疗的原因、条件、方式，以及向精神卫生复审法庭提出救济和获得独立精神卫生辩护的方法。除非患者明确拒绝，否则所有程序和内容必须告知患者最亲近的亲属，该亲属也可以参与讨论，但不具备拒绝监督社区治疗的能力[12]。

2.3评价英国就权益维护和治疗方式等相关内容做出了详细的明文规定，以强化对精神障碍患者的收治；监督社区治疗是针对出院后精神障碍患者不愿意接受或忽略后续治疗时，所采取的强制行为。该制度的实施意味着受到社区治疗令约束的精神障碍患者，为避免对其本身的健康和安全以及社会大众造成伤害，不仅要接受特定治疗，同时人身自由也要受到限制，并且随时有可能会因为疾病的变化或其他情况再次住院，与我国刑法中的假释类似。倘若监督社区治疗的制度操作不当，精神障碍患者可能会为自己的病症付出失去自由的代价，与罪犯无异。

3日本

3.1《精神卫生保健法》事实上，日本也经历了去机构化运动。1984年媒体曝光的一起精神病院不恰当处置患者事件，使日本民众开始反思精神患者权益保护，1987年《精神卫生保健法》颁布，该法更注重精神障碍患者的人权尊重和社会回归[13]，但其并未真正全面采取社区强制医疗。其特殊性在于强调了住院治疗形态的多元化，依据患者症状的不同而分类处理，以衔接出院后的社会回归措施。日本就精神障碍患者的处置，大致上可以区分为住院治疗及后续社会回归，区分的标准在于是否取得患者本人同意[14]。

3.1.1必须取得患者本人同意即任意入院，为精神障碍患者住院的基本形态。

3.1.2无需取得患者本人同意又可分为医疗保护入院、紧急保护住院、强制住院及紧急强制入院。(1)医疗保护入院。精神障碍患者虽未有自伤或伤人危险，但精神保健制定医师的检查结果为精神障碍，并有医疗保护目的及住院必要性，但患者不同意的情况下，由诊查医师以书面记载后，经由患者保护人同意而采取的住院治疗。医疗机构应准备患者病状、医疗保护入院书及保护人同意书，在10 d内呈交都道府县精神医疗审查会。如可以出院，医疗机构管理者应在10 d内通知都道府县首长。凡患者住院1年以上者，应提出定期病状报告。(2)紧急保护住院，属于急救形态。结合医疗保护入院条件，针对无法联系到保护人等特殊紧急情形，医疗机构无需征得保护人同意，只需由医师出具诊查结果，即可在72 h内判定患者是否必须住院。医疗机构管理者在患者入院时仍应告知其入院状态，并将应急入院书呈交都道府县知事。72 h后如患者仍有入院治疗必要性，则转用其他住院形态作为后续处理方式。(3)强制住院，也称为非紧急措置入院，以是否造成自己或他人伤害为考量基础。执行公务中，警察发现患者有自伤或伤人的情形，应立即通过保健所长通报都道府县知事，并由两名以上精神保健医师在诊查结果一致的情况下，以行政处分的方式，发布措置入院决定书，通知患者家属，要求患者住院。(4)紧急强制住院。针对紧急情况下，如果精神障碍患者根据精神医师的诊断，不立即住院即存在伤害自身或者他人的危险。都道府县知事指定一名医师，在72 h内确定诊查结果，紧急安排患者住院。患者因措置入院后，医疗机构应当每隔3个月向都道府县知事提出定期病状报告；而无论是强制住院还是紧急强制住院，只要根据诊治结果认为没有自伤或伤人危险，应立即解除入院决定。

3.2责任设定日本在1987年的《精神保健法》施行以前，强调家属责任，赋予家属在强制治疗决定方面很大的权力。当时34万名住院精神障碍患者中，超过90%是在家属同意或地方首长命令的情况下被迫住进精神医疗机构的。1987年《精神保健法》改变了原先对精神障碍患者的处置和待遇，专门设立精神科符合审查委员会，负责对强制住院患者的必要性进行审查和汇报。1995年《精神保健福利法》在强化精神卫生临床医生职责、加强国家管理与家庭责任、完善社区治疗的基础上进一步做出规范，建立起一套基本完善的精神卫生医疗体系。

3.3评价日本并未全面采取社区强制医疗，除将精神障碍患者的住院形态进行详细区分外，希望能借由《精神保健福利法》和《障害者自立支援法》的相互配合，使患者在住院时和出院后，因为有地方政府支援而得到生活上的保障。国家及社会为所有障害者提供参与社会、经济文化及其他领域活动的机会。但其缺乏司法体制的介入，以审查会的方式处理患者出院请求颇有权宜之嫌，且未能保障患者在治疗过程中应有的权利。

4对我国的启示

综上所述，美国、英国及日本均历经了从“精神病院”到“社区康复”的去机构化运动，从精神病院大规模收容精神障碍患者，基于精神障碍患者人权和财政的考虑，尝试逐渐让患者回归社区。日本强调入院形式的多样化，但缺少司法机制介入，且无法保障患者的合法权益。而英国和美国皆就社区治疗做了规范，不仅关注精神疾病的诊疗，也积极推动心理健康促进和精神疾病预防，在程序上采取法院判决的方式，确认患者是否有住院的必要，并监督后续康复事宜，属于较为先进而完善的立法。由美国和英国的经验可以看出，无论是美国还是英国社区管理或者服务对象仍然以严重精神障碍患者为主。在精神社区管理或者服务内容方面，美国强调精神医疗服务，英国则强调服务的完整性和连续性。

目前，我国尚没有完善的精神障碍患者社区管理系统，也欠缺足够的医疗机构。对精神障碍患者的居家管理主要依托于社区和乡镇卫生服务机构。但社区和乡镇卫生服务机构缺乏专业的精神科医师，且基层人员多为兼职，精神卫生专业能力有限，影响了居家患者的管理质量。以北京市为例，共有专、兼职人员900余名，其中专职仅92名，专职化比例不到10.0%。每名基层医生平均服务200～300名患者，工作任务较重。在没有完善的社区管理系统情况下，对于精神障碍患者的照料往往依赖于患者家属的能力和意愿，如果患者无以为继，则只有放弃患者，导致患者肇事肇祸或流浪街头。我国的精神卫生医疗资源有限，被收治住院的患者比例不高，《精神卫生法》中关于“危险性标准”的确立使绝大多数精神障碍患者长期生活在社区。以北京市海淀区为例，2013年重性精神障碍患者中住院患者733名，占7.6%；院外居住机构管理患者68名，占0.7%；社区居家患者5 863名，占61.1%。居家患者中拒绝接受管理的为1 953名，不知去向的972名。可以看出，重性精神障碍患者得不到有效管理的比例较大。而患者在出现肇事肇祸行为前，超过60.0%的患者在社区中缺乏有效监护，超过80.0%的患者未能坚持门诊随访和按医嘱服药。重性精神障碍患者漏管失控、在监管体系中“失联”，将会是社会的潜在危险因素。所以讨论如何对居家重性精神障碍患者进行有效救治和管理，十分必要。以美国、英国及日本的制度及经验为基础，对我国精神障碍患者管理提出建议。

首先，与住院治疗情形相比，出院居家精神障碍患者的法律待遇应有所区别。在我国目前的有关法律法规中，对严重精神障碍患者并没有社区强制医疗的概念。然而精神卫生法确立了自愿住院医疗和非自愿住院医疗两种类型，而且非自愿住院医疗又区分了不同类型的严重障碍患者并赋予了其不同法律待遇。两种患者存在制度基础的差异，一种是以监护权为基础，“已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险”；另一种以警察权为基础，“已经发生伤害他人的行为，或者有伤害他人的危险”。立法在设计时出发点不同，监护权侧重于保护被监护人的利益，而警察权侧重于保护公共利益。正因为如此，法律对其进行了不同的程序设计，具有伤害自身及伤害自身危险的患者，其监护人拥有否决入院的权利；具有伤害他人及伤害他人危险的患者，法律给予其监护人程序上的救济权利。但再次诊断结论或鉴定报告表明，精神障碍患者存在伤害他人或者伤害他人危险时，其监护人应当同意对患者实施住院治疗，如监护人不配合，公安机关可以依法介入非自愿住院治疗。

其次，强制社区医疗的非自愿性和强制性均不同程度地限制了公民的人身自由。这些措施固然必要，但也存在滥用的可能性。鉴于此，该制度的核心议题应是如何在集体安全和个人自由间取得平衡。因此，在何种情况下、以何种形态、在多大程度上，公权力可以合法侵入私权利范围，相应的配套法律救济途径应如何设计，是研究者们的讨论重点。即一定要明确社区强制医疗资格要件和适用范围。

再次，程序设置。如精神障碍患者非自愿住院医疗制度未设置司法模式，立法者可以考虑我国独特的“宗法家庭”传统文化和严重短缺的精神卫生资源。美国以一般法院管辖社区强制医疗的审理，英国由精神卫生法庭进行，即使是尚未全面实施社区强制医疗的日本，精神障碍患者的住院审查也必须由审查会决定。但就我国目前的形势来看，针对居家精神障碍患者引入司法程序，从而保护精神障碍患者权益是不切实际的。

最后，保障机制。从社会福利的角度而言，各国精神卫生法的宗旨，不再只是隔离精神障碍患者，而是力求设计趋于完善的制度，使民众可以根据需要到相关部门寻求帮助。精神疾病无论在发病送医、诊治、住院、治疗、康复等的任一阶段，都需要大量物质基础作支撑。构建精神障碍患者社区治疗制度亦需要国家财政的投入，建议增强社区基础设施的建设，对社区工作精神卫生人员给予待遇上的倾斜。对于经济困难的精神障碍患者要给予其各方面救助，这需要全体社会的参与，只有这样，才能为患者带来福音。

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(本文编辑：王凤微)