产褥期颅内静脉窦血栓形成的临床分析

许睿婧476000河南省淮阳县人民医院妇产科

产褥期颅内静脉窦血栓形成的临床分析

许睿婧
476000河南省淮阳县人民医院妇产科

目的：分析产褥期颅内静脉窦血栓形成的临床治疗。方法：收治产褥期颅内静脉窦血栓形成患者8例，对临床资料进行回顾性分析。结果：经积极治疗，所有患者头痛减轻或消失，消化道症状消失，痫性发作减少，肢体运动功能恢复。1例患者早期昏迷，及时转上级医院治疗，遗留智力下降。结论：对怀疑为产褥期颅内静脉窦血栓形成患者，应该及早给予MR I+MRV检查，确诊后给予抗凝治疗。

D-二聚体；纤维蛋白原；产褥期；颅内静脉窦血栓

颅内静脉窦血栓形成(CVST)是孕产妇较少见的危重并发症，常见于产后2～3周，因临床表现无特异性，多数患者表现为头痛、视力下降等不适，故常误诊而致病情加重甚至造成严重后果。如延误诊治时机，病死率会明显增加，部分存活者可能遗留智能障碍或肢体活动障碍等后遗症[1-2]。临床医师应提高对本病的认识，尽早诊断、及早治疗，对改善孕产妇预后非常重要。本文对8例产褥期CVST患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2015年1月收治产褥期CVST患者8例，年龄23～42岁，平均28岁，经产妇5例，初产妇3例；其中足月顺产4例，足月剖宫产3例，早产1例，8例患者均为产后1～3周发病。

临床表现：本组患者既往体健，无高血压和糖尿病史。急性发病5例，亚急性发病3例，8例患者均有持续性头痛症状；伴呕吐4例，伴肢体无力3例，伴癫痫2例，其中昏迷3例，脑膜刺激征阳性2例。

影像学检查：所有病例在出现神经系统症状体征后，均疑诊该病，急查头颅CT平扫，层厚0.5mm，观察颅内结构的变化情况。其中3例可见双侧顶叶片状低密度灶，边界不清，1例见左侧顶叶片状高密度影，灶周水肿明显；1例双侧枕叶边界不清低密度影；1例双侧脑内侧片状低密度影；2例大脑半球脑沟变浅。在病情允许的情况下，给予MRI、MRA、MRV等头颅磁共振检查。MRI：采用快速自旋回波脉冲序列成像技术，主要应用自旋回波序列T1、T2和质子密度加权像，层厚4～8mm。MRA：采用时间飞逝法显示颅内动脉情况；MRV：从静脉注入造影剂钆双胺、二酰胺钙钠注射液(欧乃影15mL)，观察颅内静脉显影情况，如出现显影不良或不显影即可判断脑静脉窦血栓形成。

治疗与随访：所有确诊该病的患者，均采取抗凝治疗。给予低分子肝素抗凝7～10 d，后改华法令抗凝，其中两药重叠应用3～4 d，华法令维持3～6个月。1～2周检测凝血常规1次，维持INR 2～3。观察患者的并发症。出院后采用电话随访方式，每2周随访1次。

结果

在明确诊断后，及早采取正确治疗方法。经积极治疗，所有患者头痛减轻或消失，恶心及呕吐等消化道症状消失，痫性发作被控制，肢体运动功能恢复。复查腰穿，压力恢复正常或接近正常，临床症状消失或接近消失后，复查头颅MRI显示脑水肿吸收良好，病灶消失，MRV显示上矢状窦、直窦、窦汇、横窦及乙状窦显影均有好转。1例患者早期昏迷，诊断明确后及时转上级医院，行静脉取栓处理，神志逐渐转清，遗留智力下降。

讨论

CVST是缺血性脑血管病的一种特殊类型，其临床表现复杂且无特异性，多急性或亚急性起病，早期症状较轻，病情进行性加重，缺乏神经内科知识的妇产科医生，对该病认识不清，不易早期诊断、及时正确治疗。产后CVST的发生，多有其特殊的病理生理基础。在产褥期由于雌激素分泌增加，血小板数量增多及血液黏附性增加，纤溶酶原抑制物和多种凝血因子合成增加，使血液处于高凝状态，从而易于促进血栓形成。加之产褥期产妇活动减少，血液流变学变化等因素，亦可促进颅内静脉窦血栓形成。CVST的主要表现为原因不明的持续性头痛，进而出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，严重时出现癫痫发作，查体可见视神经乳头水肿，有时可出现局灶性神经功能缺损及意识障碍。由于该病临床表现缺乏特异性，仅从临床表现诊断CVST较为困难。本组8例患者均出现不同程度的头痛，颅内压增高症状明显。故对于产褥期患者一旦出现严重头痛即应高度警惕CVST，并应尽早行相关检查，明确诊断。

目前诊断CVST的检查方法有MRV、CTV、DSA等，前者简单易行、价格低廉，患者易于接受，且阳性率也较高。CTV操作亦简单，可在增强的CT平扫片上清晰显示“条索征”及“空三角征”，但价格稍高，临床不常用。近年来，DSA是诊断CVST的金标准，但由于其技术要求高、操作难度大、费用高、创伤性高，所以临床上较难实施。头颅CT平扫结果显示CVST患者脑皮层分布区及中线两侧局限性脑组织肿胀或不规则片状低密度影，其病变区与脑动脉分布区域不符，增强扫描显示静脉窦区有条索状高密度影及空三角征等特征性改变及与动脉分布不吻合的局灶性缺损[2]。头颅MRI对于CVST亦有较高的诊断价值。它可较早发现静脉阻塞性脑水肿，根据T1或T2加权像的变化情况诊断颅内静脉窦血栓[3]。DSA检查是诊断该病的金标准，既可显示各静脉窦的状态变化，也可测定各期(动脉期、毛细血管期和静脉期及窦期)的循环时间，一般认为＞6 s即为静脉窦显影延迟，可为本病提供重要的诊断依据。

CVST的病因是血液凝固性增加，其病理变化是静脉窦内血液瘀滞，形成红色血栓，致脑静脉回流受阻。根据其发病机制，治疗的主要措施是抗凝。低分子肝素是较安全的抗凝剂，他可拮抗FⅩa的活性，借助抗凝血酶(AT)抑制凝血酶的形成。还可以阻止脑静脉内血栓扩大，挽救静脉侧支循环，低分子肝素治疗安全有效[4]。华法林具有抗凝作用，主要通过抑制维生素K在肝细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，降低血小板聚集反应。华法林能够直接抑制凝血酶原转换成凝血酶，阻断血液凝固链式反应，从而对血栓的形成具有阻止作用，并且能够降低血黏度 。本组8例患者经积极治疗后均好转或治愈。

综上所述，对产后短期内出现进行性加重的头痛、呕吐、抽搐、昏迷等颅内压增高症状伴有癫痫发作或其他神经系统局灶症状者，应高度警惕CVST，及早给予MRI+MRV检查，给予早期诊断，从而能够给予早期抗凝等治疗，改善预后。

[1] 陈莹，郑峥，陈德周.颅内静脉窦血栓形成16例临床分析[J].中国临床神经科学，2011，6(19)：606.

[2] 王守森，张小军，钟群，等.脑静脉与静脉窦血栓形成的临床诊断(13例分析)[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(2)：173.

[3] 刘宗超，潘旭东，张勇，等.脑静脉窦血栓形成临床分析并文献复习[J].中风与神经疾病杂志，2008，6(25)：327.

[4] Boussermg.Cerebral venous thrombosis：nothing，heparin，orlocal thrombolysis[J]. Stroke，1999，30：481-483.

[5] Mehraeins，Schmidtkek，Villringera，et al. Heparin treatment in cerebral sinus and venous thrombosis patients at risk of fatal outcome[J].CerebrovascDis，2003，15：17-21.

Clinicalanalysisof puerperium cerebralvenousand sinus thrombosis

Xu Ruijing
DepartmentofGynaecology and Obstetrics，Huaiyang County People's HospitalofHenan Province 476000

Objective：To analyze the clinical treatment of puerperium cerebral venous and sinus thrombosis.Methods：8 patients with puerperium cerebralvenousand sinus thrombosiswere selected.The clinicaldatawere retrospectively analyzed.Results：After active treatment，the headache of all patients had relief or disappearance，the digestive tract symptoms were disappeared，the epileptiform seizurewas reduced，the limbmovement function was recovered.1 patientwas early coma，whowas timely transferred to the superior hospital for treatment，and the IQ decreased was leave.Conclusion：For suspected patientswith puerperium cerebral venous and sinus thrombosis，MRI+MRV examination should be given early，and the anticoagulant therapy should be given after confirmed.

D-dimmer；Fibrinogen；Puerperium；Cerebralvenousand sinus thrombosis

book=60,ebook=62

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.22.39