N-CTCP与MRCP对阻塞性黄疸诊断价值的对比分析

李国惠，张家敏，俞世安，许龙堂，厉学民，龚道军，应明亮

阻塞性黄疸（obstructive jaundice，OJ）是临床上常见的一种征象，是由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍性疾病。目前诊断阻塞性黄疸的常用检查方法包括B超、ERCP、螺旋CT和MRCP等。阴性法CT胰胆管造影（negative CT cholangiopancreatography，N-CTCP）是利用CT血管对比剂增强肝胰实质与扩张胰胆管间的密度差，达到显示扩张胰胆管全程，全方位观察梗阻部位形态的一种成像方法[1]。磁共振胰胆管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）不需造影剂即能较好地全貌反映胆胰系统解剖关系和病理变化，具有重要的临床应用价值[2]。本研究运用飞利浦256层螺旋CT和3.0 T磁共振对96例临床诊断为梗阻性黄疸的患者，进行N-CTCP和MRCP，对比分析两种检查手段诊断价值，为临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集自2011年1月至2014年1月所有同时行NCTCP与MRCP检查的患者96例。其中男57例，女39例，年龄28～79岁，平均61.3岁。所有病例均经手术、病理证实。

1.2N-CTCP检查

采用菲利普公司256排CT机，扫描范围从肝膈顶部至肾下极。常规平扫后，再行动脉期、静脉期及肝实质期扫描。扫描参数：120 kV，180～240 mA，层厚1.5～0.75 mm，球管转数0.5 r/s。对比剂总量为碘海醇80～120 mL，流率3 mL/s，螺距0.875。扫描时患者一次性屏气完成，延迟时间：动脉期为注药后25～30 s，静脉期为注药后50～60 s。将重组图像传至工作站，肝实质图像采用层厚1.25 mm，间隔1.25 mm进行重建获得轴位原始图像（ASI）,然后将原始图像传至ISP星云工作站进行后处理。采用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及最小密度投影（MinIP）等多种处理方法。用最小强度投影（MinIP）做N-CTCP及曲面成像（CPR）。

1.3 MRCP检查

采用菲利普公司3.0T磁共振扫描仪，扫描范围从肝膈顶部至肾下极。行腹部常规MR平扫和动态增强扫描。平扫序列运用轴位屏气T1WI/FS，增强扫描运用轴位屏气3D LAVA动态增强扫描序列。扫描参数：210～310 mA，110 kV，1.5 mm厚度。先平扫再增强，延迟时间动脉期25～30 s，静脉期为注药后50～60 s。将获取图像传至工作站，由另一名有经验的放射科医师应用3D软件进行后处理。

1.4 图像分析及诊断

所有病例N-CTCP及MRCP图像均由2名有丰富经验的放射科医师经盲法评价， 梗阻部位及性质的最终评价由2人共同商讨，取得一致结论为准，不一致时由上一级医师明确， 并与手术病理结果进行对照。

1.5 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件，采用两配对样Wilcoxon符号秩检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 N-CTCP图像质量

本组96例患者N-CTCP及各种重建图像质量良好，胆道内结石和肿块、管腔狭窄、胆道壁增厚、胆道外肿块、肝脏及胰腺改变等均可同时清楚显示。

2.2 N-CTCP、MRCP诊断结果与手术病理结果对照

96例患者均经手术及病理检查确诊，其中恶性肿瘤性梗阻81例，结石性梗阻14例，肝总管神经纤维瘤病1例。肿瘤性梗阻中，胰头癌30例，胆囊癌4例，十二指肠乳头癌9例，胆管癌25例，囊腺瘤（交界性）1例，壶腹癌11例，胰头恶性神经内分泌肿瘤1例，肝总管神经纤维瘤病1例。本组病例N-CTCP及MRCP定位准确率均为100%（96/96），均与病理结果一致。

N-CTCP、MRCP对梗阻性黄疸病例的定性诊断比较见表1。N-CTCP对梗阻性黄疸总体定性诊断准确率为94.7%（91/96），MRCP为85.4%（82/96），两者比较无统计学差异（P=0.051）。但N-CTCP对恶性肿瘤性病变的定性诊断准确率较高，为95.0%，MRCP为83.9%，两者比较差异有统计学意义（P=0.013）。N-CTCP能显示病变位置、形态及肿物大小，对于恶性肿瘤还可评价周围侵犯情况，并且还可发现腹膜后淋巴结转移、门脉血管侵犯或癌栓情况，本组胰头癌组30例中将2例误诊为慢性胰腺炎，11例壶腹癌中，1例误诊，其余确诊10例全部显示并行双管征（图1），扩张的胆总管与胰管靠近；25胆管癌中17例位于肝门部（图2），并可显示肿瘤与周围组织的侵犯情况；MRCP有4例误诊，2例误诊为炎性狭窄，2例漏诊。NCTCP对于胆管壁、壁外浸润、肝脏及胰腺等周围器官组织的病变均能清晰显示。

表1N-CTCP与MRCP对96例梗阻性黄疸患者定性诊断比较

图1 胆总管壶腹部癌

图2 肝门部胆管癌

3 讨论

在临床工作中，我们对于梗阻性黄疸需要及时准确的判断梗阻的部位、性质及受累范围，在传统的的胰胆管成像方法中，有创性的检查方法包括内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）、经皮经肝穿刺胆管造影术（PTC）等直接胆胰管造影，无创性检查方法为MRCP，不需使用造影剂，不会发生过敏现象。其利用重T2的效果，即长TR加特长TE以增强胰胆管内长T2值的液性结构信号，从而突出胰胆管影像[3-4]。N-CTCP使得胰胆管显像的原理是利用血管造影剂不经胆道排泄的特性，在增强肝胰实质的同时，加大实质与低密度胆道之间密度差。N-CTCP可同时显示胆管、周围血管及组织三者之间的结构关系，尤其适用于胆管明显扩张的患者。

本组经过诊断试验评价，N-CTCP定位诊断价值和MRCP一致，但N-CTCP定位诊断更令人满意，通过增强后的图像，能展示周围组织器官与胆管之间具有优良的密度对比。更可以通过三维360°旋转，使扩张的胆管与胆道的梗阻端之间关系全方位得到充分展示，从而可以达到更准确地定位。尤其对于梗阻性黄疸由恶性肿瘤引起的患者，多数患者就诊时病情较晚，手术不能完全切除，仅做姑息性胆管引流，因此，N-CTCP以其较高的分辨率提供了一种良好的手段[5]。

N-CTCP成像的优势主要在体现在下面几个方面：（1）可以对梗阻末端胆管形态、管腔内的结石或肿块实质的形态进行全面的观察，充分显示胆管壁的情况；（2）可以利用多种计算机图像重建手段，使信息更丰富；（3）在显示胆道系统的形态同时，还能显示其周围邻近组织的情况，特别能显示血管供养及受侵情况；（4）其轴位增强图像由于能诊断胆系外疾病，使得检查观察的范围更全面[6]。

[1] 赵凌倩, 张瑞平, 李健丁, 等. 64层螺旋CT阴性法胰胆管成像技术对胆道梗阻性疾病的诊断价值 [J]. 实用医学影像杂志,2012, 13(2): 90-92.

[2] Manfredi R, Barbaro B, Masselli G, et a1. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma [J]. Semin Liver Dis, 2004, 24(2): 155-164.

[3] 刘金有, 唐广山, 周光礼. 2D MRCP、3D MRCP结合冠状位T2WI对胆总管结石诊断价值的对比研究 [J]. 肝胆外科杂志,2012, 20(1): 33-35.

[4] 黎永滨, 王成林, 谢婷婷, 等. 良恶性胆道梗阻的CT、MRI诊断(附65例病例分析) [J]. 中国CT和MRI杂志, 2014, 12(1): 57-61.

[5] 张春雷, 朱玉春, 王建良, 等. 64层螺旋CT阴性法胆管成像技术在胆管梗阻性疾病中的应用观察 [J]. 基层医学论坛, 2014,18(31): 4250-4252.

[6] 田雨, 吴东硕, 高健, 等. 64层CT阴性法胰胆管成像技术在胆道梗阻诊断中的应用 [J]. 中国实用外科杂志, 2007, 27(1): 72-74．