动态MR排粪造影在出口梗阻型便秘影像学评价中的价值＊

丁俞江 王永兵 谢禹昌 赵振国 王煜莹

（上海市浦东新区人民医院1放射科；2肛肠外科；3中医肛肠科 上海 201299）

出口梗阻型便秘（outlet obstruction constipation，OOC）是慢性功能性便秘的主要类型，随着社会节奏加快，人类平均寿命延长，精神、环境等因素，发病率逐年增长，严重者可对其工作，生活造成诸多不便，并可诱发心理及器质性病变。目前X线排粪造影仍是诊断出口梗阻型便秘的主要方法。随着MR扫描仪的不断改良，扫描序列的不断优化，使我们在极短时间内采集到高清晰度的肛、直肠及其周围软组织器官的动态影像成为可能［1］，希望能为出口梗阻型便秘的诊断提供更有价值的影像学诊断依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2012年3月至2014年9月X线排粪造影患者412例，年龄17～84岁，中位年龄56岁，男68例，女344例。以主要症状统计［2］，在412例患者中，排便困难268例，肛门坠胀感及排便不尽感103例，其他41例，有些需长期服用泻剂或用手辅助排便。临床症状6～12个月236例，占57.3%，2～5年98例，占23.8%，6～10年54例，占13.1%，大于11年24例，占5.8%。选择不同类型的符合罗马标准Ⅲ中出口梗阻型便秘诊断标准的患者共72例进行动态MR排粪造影检查。年龄18～66岁，中位年龄48岁，男6例，女66例，女性已育58例，子宫附件切除术后18例。

1.2 检查设备 X线排粪造影使用DS-1型座便桶，采用AXGPSM80胃肠机，动态MR排粪造影使用GE1.5T超高场磁共振仪，完成动态图像采集后，在PACS系统上调取并进行划线，测量。

1.3 X排粪造影方法［3］参照卢任华等制定的标准进行划线、测量和诊断［4］。

1.4 动态MR排粪造影方法

1.4.1 检查前准备 检查前1d将甘露醇与生理盐水各250mL混合后口服，排空肠道，检查前30 min排空膀胱，训练患者配合做好最大用力排便动作。

1.4.2 灌肠剂 250～300mL稀释超声耦合剂（超声耦合剂与60℃温水按体积1：3稀释并轻轻搅拌以驱赶气泡）。

1.4.3 操作过程 患者在检查床上右侧卧位，经肛管注入冷却至接近体温的稀释超声耦合剂，以患者产生轻度便意为准，然后取仰卧位并放置塑料便盆，膝髋屈曲以模仿坐位，垫高背部及头部（与水平面约呈20°）。盆腹部放置体部线圈。

1.4.4 扫描序列与参数 先进行静态序列扫描，使用SSFSE-T2WI序列采集轴位，冠状位和矢状位图像等常规图像，定位正中矢状位后，嘱患者作最大用力排便动作，进行FIESTA系列连续扫描。扫描持续约10s，可重复扫描。FIESTA序列扫描参数：层厚：4.0mm，层距：1.0mm，TR：5.2ms，TE：1.4 ms，翻转角：65°，矩阵：224×256，NEX：1.0，FOV：35×35cm。

1.5 动态MR排粪造影图像分析方法 FIESTA序列正中矢状位可显示盆底的不同膈室：前为泌尿系统（膀胱，膀胱颈，尿道），中为生殖系统（子宫，宫颈，阴道），后为消化系统（乙状结肠，直肠，肛管），腹膜膈室被称为第4膈室。脂肪在磁共振成像时表现为高信号，它使第4膈室的最低处表现为一条很窄的低信号条带。成像时对静息，排便时盆腔器官的位置进行评价，有以下两条组织界标。固定的一条是耻尾线（pubococcy gealline，PCL）即从耻骨的最低点到尾骨尖的连线，用于评价盆腔器官的位置；可移动的一条由膀胱颈、尿道、宫颈或阴道穹窿（子宫切除术后）以及腹膜最低点组成。可测量各点至PCL纵垂线方向的距离。最大用力排便动作时膀胱颈下降超过PCL以下1cm为膀胱膨出；宫颈下降至PCL以下1cm为子宫脱垂；肛直肠连接部过度下降超过PCL以下2.5cm为直肠脱垂；会阴下降综合征指整个盆底脱垂，同时伴盆腔多个器官的脱垂。肛直肠部相关测量可参照X线诊断。

2 结 果

检查结果参见表1、表2、表3。

表1 412例X线排粪造影诊断结果

表2 72例动态MR排粪造影诊断结果

表3 72例X线与MR排粪造影诊断结果线性回归分析

412例X线排粪造影患者，出现严重腹胀等不适者约30例，一般无需采取缓解措施，停止灌注，缩短检查时间即可。中断检查者7例，高龄患者无法耐受剂量较大钡液快速灌注或注入后无法控制反流，只能停止灌注，结束检查。72例动态MR排粪造影患者，3例患者在检查床上采取卧位后，无明显便意，无法配合动作。

此类疾病常为多种病变并存，故表中不同病变比例总和＞100%，且性别差异明显。X线排粪造影阳性率为58.5%（未见异常者所占比例），且改良后的检查方式能扩大观察范围，发现横结肠冗长（6.3%），脾 曲 综 合 征 （4.6%），结 肠 张 力 偏 低（5.1%）等（表1）。动态 MR排粪造影多为若干病变共存（表2）。

3 讨 论

MR具有软组织分辨率高，可多平面成像，无电离辐射等优点。而FIESTA序列成像速度快，平均0.8s完成一幅图像采集［5］。随着磁共振扫描仪的改良，我们能通过电影回放模式动态观察整个排便动作过程。有些先进的扫描仪甚至可以实时动态显示，不仅可清晰显示盆腔器官，腔室及骨性标志，而且可以现场与患者沟通，调整患者排便的配合度及扫描时机和参数的最优化，采集到有效清晰的图像，便于盆腔器官各经线的测量及获得完整准确的诊断［6］。

由于解剖结构和生活饮食习惯等的差异，男性以单一病变多见，X线基本能满足诊断要求。而生育后中老年女性或接受盆腔手术者（子宫切除术等）盆底结构普遍松弛［7］，直肠前膨出（14.8%），直肠黏膜脱垂及内套叠（12.5%），盆底疝（8.1%），各器官脱垂等复合型病变多见。X线有诸多局限，动态MR排粪造影不仅对直肠黏膜及其周边软组织显影清晰，而且能明确显示周围器官形态位置改变，对会阴下降综合征（29.2%）及盆底疝（9.7%）等可作有力补充。但检查体位的限制影响了与重力相关的盆底疾病如直肠前膨出、直肠黏膜脱垂及内套叠等的检出率（表3）。

关于动态MR排粪造影检查技术相关报道甚少［8］，而且意见不统一，在诸多环节还需要不断探索。关于清肠，笔者选择隔天口服甘露醇，效果满意，如当天肥皂水或开塞露清肠，不但需要延长检查前等待时间，而且残余粪块较多，局部肠蠕动亢进，影响观察视野，甚至在检查过程当中影响配合度及污染检查床。关于灌肠剂，我们选择的温度和稀释比例即能够较好的附着于直肠黏膜，又能使患者便于产生便意，配合马上进行排便动作。如果添加玉米糊，土豆泥，蓝莓汁，对比剂等是否对显像效果有帮助，还需要进一步探究［9］。使用连接肛管的灌肠器在排空气泡后缓慢注入灌肠剂，以患者产生轻度便意为准，肛管远端不宜过深，以确保直肠远端充盈良好。由于目前扫描仪孔道的局限性，均采用垫高背部的仰卧屈膝位，其舒适度及模仿日常排便状态的准确度还有所欠缺，但患者基本能配合作出最大用力状态的排便动作，仅3例表示腹部无法用力或用力后无便意。

有很多中老年女性X线排粪造影仅表现为单一病变，在接受一阶段中西医药物等对症治疗后，病情未得到明显缓解，其动态MR排粪造影往往表现为多发复杂型病变（图1，2），必须由临床医生综合考量甚至是手术治疗。宫内金属节育环是MR检查的禁忌症之一，X线排粪造影可根据节育环的位置评估子宫后倾对直肠前壁的压迫情况（图3），而未置入节育环女性接受动态MR排粪造影可清晰显示子宫形态及后倾后对直肠前壁的压迫程度，甚至发现子宫的器质性病变（图4），X线排粪造影大部分仅能作出盆底疝的可疑诊断，只有在注入足量钡液，反复采集患者最大用力排便动作时方可显示局部小肠明显下降超过耻尾线以下。动态MR排粪造影可准确显示盆底疝的空间位置、疝内容物的形态大小、内部结构以及引起的毗邻结构的形态异常。此外，MR对子宫附件术后的女性患者的盆底情况有更大帮助（图5）。目前X线排粪造影仍是诊断出口梗阻型便秘的首选方法，随着MR扫描仪机型不断精进，我们将能克服盆腔伪影，采集到更符合生理状态的清晰影像，对盆底肌功能及盆底疾病的病因和发病机制［10］，探索新的盆底内外科诊疗技术，制定精密的盆底手术方案，开创新术式等方面发挥重要的作用［11］。

图1 女性，58岁，肛门涨滞感3年余。A为X线力排黏膜相，显示直肠黏膜内套叠，BCD分别为FIESTA序列静息相、力排充盈相、力排黏膜相，显示直肠黏膜内套叠，膀胱脱垂，子宫颈脱垂

图2 女性，60岁，肛门涨滞感1年余。A为X线力排黏膜相，显示直肠黏膜松弛，BC分别为FIESTA序列静息相、力排黏膜相，显示直肠膀胱脱垂，直肠下降，D为SSFSE序列轴位（相当于耻骨联合中份层面）的耻骨直肠肌

图3 女性，38岁，肛门胀滞感3年余。X线表现为子宫内金属节育环影，位置偏后，直肠前壁似有轻度压迹。直肠前膨出

图4 女性，54岁，排便困难3年余。A为X线显示无异常，腹部立位片发现横结肠冗长并下垂于盆腔，BC分别为FIESTA序列静息相、力排相，显示子宫后倾、膀胱脱垂

图5 女性，63岁，排便困难5年余，腰椎术后。X线显示局部小肠下降，最低点位于耻尾线下4cm

图6 女性，50岁，排便困难20余年，子宫附件切除术后5年。X线显示乙状结肠冗长并下垂，压迫直肠前壁，CD分别为FIESTA序列静息相、力排相显示盆底疝

［1］Bolog N，Weishaupt D.Dynamic MR imaging of outlet obstruction［J］.World Journal of Gastroenterology，2005，14（3）：293-302.

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［6］李冠武.出口梗阻性便秘 MRI排粪造影研究［J］.上海医学影像，2007，16（4）：338-340.

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［11］崔勇，王滨，邵广瑞，等.磁共振排粪造影在出口梗阻型便秘中的应用价值［J］.实用放射学杂志，2010，26（12）：1760-1763，1788.