基层医院心房颤动、心房颤动合并脑卒中患者华法林抗凝的应用现状

王春艳 吴冬梅

基层医院心房颤动、心房颤动合并脑卒中患者华法林抗凝的应用现状

王春艳 吴冬梅

目的 了解心房颤动、心房颤动合并脑卒中患者华法林抗凝冶疗的状况, 提高对心房颤动、心房颤动合并脑卒中患者抗凝治疗必要性的认识。方法 心内科、神经内科的住院患者800例, 对全部患者的临床资料进行回顾性分析及电话访问。结果 神经内科得到抗凝治疗的仅占心房颤动合并脑卒中患者的32.2%。大多数患者仅给予抗血小板治疗。心内科心房颤动患者中, 口服华法林抗凝治疗者有2例发生脑卒中, 发生率为3.13%；口服阿司匹林抗血小板聚集治疗患者有5例发生脑卒中, 发生率8.06%。结论 华法林抗凝知晓率使用率低, 治疗率、监测率、达标率均偏低。基层医院仍需加强医生对华法林规范抗凝治疗的认识, 努力缩小临床实践与循证医学证据和指南推荐之间的差距。

心房颤动；心房颤动合并脑卒中；华法林；抗凝；基层医院；现状分析

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2010～2014年心内科、神经内科的住院患者800例, 其中心内科358例, 心房颤动126例;神经内科442例, 心房颤动合并脑卒中152例。

1.2 治疗方法 心内科心房颤动126例, 华法林抗凝冶疗64例;神经内科心房颤动合并脑卒中152例, 华法林抗凝治疗49例, 其余均口服阿司匹林抗血小板聚集治疗。

2 结果

心房颤动合并高血压病58例, 糖尿病16例, 冠心病101例, 单纯心房颤动2例, 甲状腺功能亢进症2例, 肺源性心脏病4例, 风湿性瓣膜病16例。本组患者均给予了控制心室率及合并疾病的治疗, 在心内科的心房颤动患者中, 得到抗凝治疗的约有50.8%。而在神经内科得到抗凝治疗的仅占心房颤动合并脑卒中患者的32.2%。大多数患者仅仅给予抗血小板治疗。心内科心房颤动患者中, 口服华法林抗凝冶疗者有2例发生脑卒中, 发生率为3.13%；口服阿司匹林抗血小板聚集治疗者有5例发生脑卒中, 发生率8.06%。

3 讨论

心房颤动是最常见的慢性心律失常, 随着人口老龄化的,心房颤动的发病率呈逐年上升趋势, 心房颤动的发生率也随年龄增加而增加, 其中非瓣膜性心房颤动约占2/3。心房颤动时, 由于心房血液瘀滞、心内膜损伤及血液高凝状态, 容易在心房或心耳形成血栓, 导致全身性栓塞和脑栓塞［1,2］。阵发性心房颤动和持续性心房颤动都是脑卒中的危险因素。尽管心房颤动的非药物抗栓治疗——左心耳封堵术及导管消融术在临床上已得到大力推广, 华法林抗凝仍为最常用的治疗。心房颤动患者抗血栓治疗中常用的药物是抗凝的华法林和抗血小板的阿司匹林。近年来有关慢性心房颤动抗血栓治疗预防脑卒中的大规模临床试验结果均提示抗凝治疗作用显著优于抗血小板治疗。华法林有效抗凝可使脑卒中危险下降68%, 而阿司匹林使脑卒中危险仅下降21%［3］。因此抗凝治疗成为心房颤动患者的治疗的重要组成部分, 但在基层医院,华法林在临床上的使用率仍较低。

华法林在心房颤动抗凝治疗中有明显优势, 但出于反复查验凝血指标(INR)、调整药物剂量繁琐及担心出血并发症等原因, 使华法林的应用受到了很大的限制, 直接影响患者的生活品质和治疗效果。华法林为间接作用的香豆素类口服抗凝药, 通过抑制维生素K在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ, 从而发挥抗凝作用。本药的作用是抑制羧基化酶,对已经合成的上述因子并无直接对抗作用, 必须等待这些因子在体内相对耗竭后, 才能发挥抗凝效应, 所以本药起效缓慢, 仅在体内有效, 停药后药效持续时间较长(直到维生素 K依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后, 抗凝作用才消失)。INR是从凝血酶原时间(PT)和测定试剂的国际敏感指数(ISI)推算出来的, 采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性, 便于统一用药标准。INR可有效监测使用抗凝药物的效果, 例如华法林。华法林抗凝治疗的局限性：①治疗窗口窄, 抗凝疗效个体差异大, 剂量过大, 出血危险性增加;剂量不足, 华法林抗凝作用几乎无效。②需要反复到医院抽血以监测抗凝治疗强度及调整用药剂量, 给患者带来很多不便。③华法林与许多食物间存在相互作用, 能降低药效的食品有酸奶酪、蛋黄、大豆油、白菜、胡萝卜、猪肝、蛋、蕃茄、马铃薯等。能增强华法林药效的食物有鱼油、葡萄柚、芒果、木瓜等。华法林也与许多药物之间存在相互作用, 增强华法林药效的药物有阿司匹林、磺胺类、大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等。减弱华法林药效的药物有苯巴比妥、卡马西平、维生素K、口服避孕药和雌激素等。使华法林的作用受到影响。④华法林起效缓慢, 作用时间持久也导致失效缓慢。以上这些局限性在很大程度上影响了华法林的临床应用。目前正在进行的心房颤动抗栓治疗临床评价的新型抗凝药包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等, 有给药简单、不受患者特征影响、可以预测剂量反应性、起效迅速、无需常规凝血监测、与食物和药物无明显的相互作用等优点。但华法林作为物美价廉的药物, 目前仍广泛用于临床。

本院住院患者中, 心内科住院的心房颤动患者中, 得到抗凝治疗的约有50.8%。说明心内科医师对心房颤动患者抗凝治疗的重要性有一定的认识, 能较好的监测INR、调整药物剂量至达标。而在神经内科得到抗凝治疗的仅占心房颤动合并脑卒中患者的32.2%。大多数患者仅仅给予了抗血小板治疗。考虑与神经内科心房颤动合并脑卒中患者年龄偏大、依从性差及医患双方对出血并发症顾虑大等因素有关。

综上所述, 基层医院仍需加强医生对华法林规范抗凝治疗的认识, 努力缩小临床实践与循证医学证据和指南推荐之间的差距, 提高慢性心房颤动患者对华法林抗凝治疗的使用率、治疗率、知晓率及INR监测率、达标率, 才能真正有效预防脑卒中, 减少出血并发症, 提高心房颤动患者的生活质量, 减少社会经济负担。

［1］ 刘明, 沈玉祥, 袁建军, 等.血小板激活及内皮损伤血液标志物对心房颤动血栓栓塞危险性的评价.临床心血管杂志, 2005, 21(6):341-343.

［2］ Rahimi AR, Wrights B, Akhondi H, et al.Clinical correlation between effective anticoagulants and risk of stroke: are we u-sing evidence-based strategies.South Med J, 2004, 97(10):924-925.

［3］ 蒋文平, 朱俊, 成文航, 等.如何对待心房颤动.中华心血管病杂志, 2003, 31(7):483-486.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.112

2015-05-21］

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