水平半规管良性阵发性位置性眩晕手法复位中耳石移位的临床分析

兰龙江徐珏

·前庭医学·

水平半规管良性阵发性位置性眩晕手法复位中耳石移位的临床分析

兰龙江1徐珏1

目的 探讨水平半规管良性阵发性位置性眩晕（HSC-BPPV）患者管结石复位过程中耳石移位误入其他半规管的发生率、识别方法和治疗策略。方法 对98例HSC-BPPV患者应用红外线视频眼动记录仪分析其变位试验诱发的眼震特点，进行分型、定侧，并采用相应的耳石复位法治疗，分析复位过程中出现耳石移位误入其他半规管的情况。结果 63例水平向地性眼震（水平半规管BPPV）患者复位过程中转变为后半规管BPPV患者5例；35例水平背地性眼震患者（水平半规管嵴帽结石）在Gufoni法复位后变为管结石4例；总发生率为9.18%（9／98）。结论 HSC-BPPV患者在复位过程中可能发生耳石移位至其他半规管，可通过仔细观察并正确识别眼震方向发现；水平半规管嵴帽结石在转化为管结石后可以进行管结石复位治疗。

眩晕； 水平半规管； 耳石复位

良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是头位改变而诱发的短暂眩晕，3个半规管均可发生。1985年Cipparrone等和McClure首次描述了由仰卧侧头诱发的水平向地性眼震并提出了水平半规管BPPV（horizontal semicircular canal BPPV，HSC-BPPV）。Pagnini等［1，2］报道了HSC-BPPV的另一眼震类型即水平背地性眼震。不同眼震类型的HSC-BPPV发病机制不同，其治疗关键是耳石复位，其基本原理是让半规管内或嵴帽上的耳石离开半规管，进入前庭被再吸收。耳石复位对大对数BPPV有效，但临床上偶尔可见复位后眩晕不消失且眼震性质改变的情况，这是由于耳石在移动过程中误入相邻的半规管或者耳石脱离嵴帽所致，即耳石进入另一半规管或由嵴帽结石转变为管结石。本文总结分析HSCBPPV复位治疗过程中耳石异常移位的发生率及识别方法，并提出相应的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2008年3月～2013年8月，湖州市第一人民医院眩晕中心诊治的HSC-BPPV患者98例，其中男39例，女59例，年龄22～76岁，平均39.7±15.2岁，病程6 h～18年，平均1.5±0.7年。有过度疲劳史18例（18.4%），感冒史5例（5.1%），较激烈的运动史及头部外伤史各4例（4.0%），与突发性聋同时同耳起病11例（11.2%），后半规管（posterior semicircular canal，PSC）BPPV行Eply耳石复位后并发2例（2.0%），无明显诱因或病因2例（2.0%）；PSC-BPPV耳石复位时并发即时发现9例（9.1%），常于睡眠中翻身或起卧床过程中诱发17例（17.3%），其余病例均为白天因偶然头位变动诱发。

1.2 诊断及变位性眼震的记录 所有患者诊断均符合中华医学会耳鼻咽喉科学分会（2007年）的诊断依据［3］。变位性眼震应用红外线视频眼动记录仪（Ulmer视频眼震图，法国synasys公司）采集和记录。仰卧侧头位试验（roll test）及Dix-Hallpike试验［4］诱发特征性的水平性眼震，根据双侧眼震方向、慢相角速度、眼震频率、维持时间等判断出强弱侧及患侧：向地性眼震者以诱发较强烈的耳侧为患侧，背地性眼震者则相反。

1.3 治疗方法 根据眼震特点，判断耳石在半规管中的可能位置即管石症或嵴顶结石症，采用相应的手法复位进行治疗。水平向地性眼震者采用Barbecue翻滚疗法［5］，复位未痊愈者结合Vannucchi 12 h强迫侧卧体位疗法（forced prolonged position，FPP），不适于反复翻滚或长时间体位维持困难者接受Asprella法［6］：①头保持直立坐于床沿；②快速侧卧于健侧，诱发向地性眼震后维持体位约1 min；③头快速向下转45°，维持2 min；④快速回复坐位。水平背地性眼震者采用Gufoni疗法［7］，转换眼震方向：①头保持直立坐于床沿；②快速侧卧于患侧，诱

发背地性眼震后维持体位约1 min；③头快速向上转45°，维持2 min；④快速回复坐位。

1.4 随访及疗效判断标准 按中华医学会耳鼻咽喉科学分会（2007年）的疗效评估标准［3］评估疗效。患者在首次治疗结束后1周及3个月后进行疗效评估，询问症状改善情况，回院复诊者行变位试验，对有症状者重复上述疗法。

2 结果

63例水平向地性眼震患者中58例接受Barbecue翻滚疗法，1周后未痊愈者同时结合FPP疗法；另有5例复位后眼震和眩晕非但不消失，还出现垂直向上的扭转性眼震，经过Epley法复位治愈。35例水平背地性眼震患者中31例接受Gufoni疗法后痊愈，另有4例复位后眼震由水平背地性变为水平向地性，转变为管结石BPPV，随后接受Barbecue翻滚复位治疗痊愈。因此，98例患者中发生耳石移位共9例，总发生率为9.18%（9／98）。

3 讨论

目前认为BPPV是由于椭圆囊斑上的耳石脱落进入半规管内，在头位变化时，耳石在半规管内游动引发的具有特征性临床表现的一类疾病［8］。前庭三个半规管都可能受累，最多见的是后半规管病变（PC-BPPV），水平半规管（HSC-BPPV）的诊断和治疗与PC-BPPV不同，由于人们对HSC-BPPV的认识较晚，而且多采用Dis-Hallpike试验进行诊断，易造成HSC-BPPV漏诊。近年来，由于红外视频眼震记录仪的运用，使肉眼不易观察到的眼震得以记录，显著提高了诊断的准确率。

临床实践证明耳石复位法对绝大多数BPPV有效，但是偶尔也可以见到复位后眩晕和眼震非但没有消失，还出现眼震性质发生改变的情况［9］。Prokopakis等［10］报道10年间592例BPPV患者管结石复位过程中出现异常移位的发生率为8%，其中还包括呕吐、眩晕加重等情况，但其报告的半规管堵塞（otolith jam）本组病例没有观察到。Epley等［11］报告了管结石堵塞（canalith jam）的主要临床特征为眼震变为快速持续性，但未提供耳石误入邻近半规管的具体数据。Herdman等［12］发现，85例BPPV患者复位过程中有5例耳石误入邻近半规管，其中2例误入前半规管，3例误入外半规管。本组HSC-BPPV患者复位过程中，63例水平向地性眼震患者中5例转变为后半规管BPPV，分析患者首先累及外半规管，开始耳石在外半规管靠近壶腹的位置，在检查后耳石又落入外半规管的长臂，随后又不慎落入转变为后半规管BPPV；35例水平背地性眼震患者中4例转变为管结石BPPV，分析其原因可能是耳石离开嵴帽，落入同侧外半规管；本组患者总体耳石移位发生率为9.18%（9／98），与上述文献接近。分析耳石发生异常移位的原因，主要是复位过程中没有严格遵循复位的要求，角度过大，或者患者因颈椎的原因不能完全按照操作者的要求转动头位。因此，复位前应向患者详细解释说明，争取得到患者的最大配合，且治疗中应仔细观察并正确识别眼震方向，以及时发现耳石异常移位。如果已经明确耳石由一个半规管落入另一个半规管，应尽快对新受累的半规管进行耳石手法复位。如果患者出现更剧烈的眩晕，无法完成进一步的检查和复位则暂停，3天后病情稳定后再行耳石复位治疗。耳石异常移位情况虽不多见，但临床上需要尽快识别，并给予对应的治疗。本组发生耳石异常移位的患者最终均治愈。

1 White JA，Oas JG.Diagnosis and management of lateral semicircular canal conversions during particle repositioning therapy［J］.Laryngoscope，2005，115：1895.

2 Baloh RW，Yue Q，Jacobson K，et al.Persistent directionchanging positional nystagmus［J］.Neurology，1995，45：1297.

3 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估（2006年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：163.

4 区永康，梁象逢，郑亿庆，等.不同变位试验在良性阵发性位置性眩晕的诊断价值［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19：1032.

5 刑光前，陈智斌，卜行宽.水平半规管性良性位置性眩晕的治疗［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：28.

6 Appiani GC，Catania G，Gagliardi M.A liberatory maneuver for the treatment of horizontal canal paroxysmal position vertigo［J］.Otol Neurotol，2001，22：66.

7 Appiani GC，Catania G，Gagliardi M，et al.Repositioning maneuver for the treatment of the apogeotropic variant of horizontal canal benign paroxysmal positional verigo［J］.Otol Neurotol，2005，26：257.

8 吴子明，张素珍，刘兴健，等.良性阵发性位置性眩晕半规管结石复位中耳石的移位［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：623.

9 区永康，陈玲，许耀东，等.水平半规管良性阵发性位置性眩晕的眼震特点和治疗［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22：721.

10 Prokopakis EP，Chimona T，Tsagournisakis M，et al.Benign paroxysmal positional vertigo：10-year experience in treating 592 patients with canalith repositioning procedure.Laryngoscope，2005，115：1667.

11 Epley JM.Human experience with canalith repositioning maneuvers.Ann NY Acad Sci，2001，942：179.

12 Herdman SJ，Tusa RJ.Complications of the canalith repositioning procedure.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996，122：281.

（2014-06-11收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.03.005

时间：2015-3-3 14：38

R764.34

A

1006-7299（2015）03-0234-02

1 浙江省湖州市第一人民医院，湖州师范学院附属第一医院耳鼻咽喉科（湖州 313000）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1438.005.html