支气管内环丙沙星灌洗治疗重度至极重度慢性阻塞性肺病的临床应用评价

支气管内环丙沙星灌洗治疗重度至极重度慢性阻塞性肺病的临床应用评价

周一平1陈小可1夏利萍2张贵昌3周承惇3

李艾芬2刘慧1喻海琼1刘念1

作者单位： 518033 深圳，广东医学院附属福田人民医院

【关键词】肺疾病，慢性阻塞性，急性加重；支气管肺泡灌洗；环丙沙星

重度至极重度慢性阻塞性肺病急性加重期(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)的气道管理直接影响患者的预后，由于气道防御受损以及频繁的细菌定殖，细菌感染成为AECOPD 最主要的发病原因[1]， 也是影响COPD病程进展的重要因素。床边支气管镜辅助治疗可发挥积极的作用，对AECOPD患者下呼吸道的冲洗和灌洗的治疗意义已受到较广泛的认同[2-5]。但关于环丙沙星直接用于相关患者下呼吸道感染的辅助灌洗治疗鲜见报道。

资料与方法

一、一般资料

选取2008年1月至2012年12月我院呼吸科和ICU收治的重度至极重度COPD住院患者80例，诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]， 其中，男 68例，女 12例；年龄47～78岁，平均 68.4岁。所有患者均有COPD病史，近期出现咳嗽咳痰加重、呼吸困难，和/或发热、意识障碍，胸部影像学提示出现肺部较大片或多发渗出性阴影，血C反应蛋白(CRP)、白细胞异常增高或中性粒细胞比例明显升高，且合格痰标本或下呼吸道抽吸物或灌洗液培养1～3次阳性、涂片革兰染色优势菌与培养阳性菌相符。排除合并有肺部肿瘤、活动性肺结核、肺栓塞病变的患者。

二、研究方法

1. 入组患者随机分为治疗组和对照组，每组40例：两组患者均给予氧疗、经验性或依据病原学培养药敏试验结果选用抗生素、抗炎祛痰、解痉平喘等综合治疗，并予无创或气管插管辅助通气，气管插管患者持续气道湿化和及时导管吸痰。治疗组在以上治疗的基础上辅助支气管内抗生素灌洗治疗，给予0.2%环丙沙星液灌洗；对照组给以生理盐水灌洗。所有患者给予支气管镜治疗前均完成知情同意书签字。

2. 治疗方法：采用日本PENTAX 公司FB-15BS型纤维支气管镜，经鼻或气管插管导管入镜。经鼻入镜者26例，其中22例的患者接受面罩无创通气治疗的患者；经气管插管导管入镜患者54例。术中均监测心电、血压、呼吸、血氧饱和度。经鼻入镜者先予2%利多卡因3～5 ml滴鼻，入镜至声门上时可酌情再予利多卡因液2～3 ml，术中持续鼻导管高流量吸氧；经人工气道入镜者先予气道内滴入2%利多卡因3～5 ml。术中若血氧饱和度降至86%时立即拔出支气管镜，加大吸氧量或恢复面罩无创通气或连接呼吸机通气，待血氧饱和度升值95%以上再恢复治疗操作。部分气管插管患者在插管近端接口处接Y 型管或三通T管，持续机械通气下入镜治疗。入镜观察中随时抽吸呼吸道分泌物，稠厚脓性分泌物抽吸困难时经支气管镜活检通道加压注入无菌生理盐水10～20 ml，尽量先清理大气道内滞留的分泌物，需要留标本时选择病变最明显叶段，镜头尽可能抵住相应管口，接一次性采集装置注入无菌生理盐水进行灌洗，每次20 ml，做2次，回收液送检。送检标本采集后，对照组继续予无菌生理盐水针对相应的叶段，每次20 ml灌洗；治疗组采用0.2%环丙沙星液每次20 ml进行分次灌洗，两组均根据患者病情，术中氧合耐受情况和心率、心律、血压变化决定治疗灌洗量，通常60～100 ml，感染严重者2～5 d后再次治疗。若回收液培养的病原菌对环丙沙星耐药，则下次灌洗治疗不再使用该药液。若首次灌洗前已有呼吸道分泌物标本培养提示病原菌对环丙沙星耐药，也不会采用该药液治疗。

三、观察和疗效评价指标

比较观察组与对照组患者发热、神志改善，氧合状态、脱机和拔管或有创通气过渡到无创通气、肺部啰音及胸部影像学渗出性阴影吸收程度，血CRP、白细胞总数和中性粒细胞比例等。

床边辅助支气管镜治疗后3 d内体温峰值下降≥1.5 ℃；痰量明显减少；氧合状态改善氧饱和度可维持95%以上；胸部影像显示阴影明显减少；增高之血白细胞明显下降或恢复正常；达到以上3项为有效，4项或以上为显效。有创通气成功过渡到无创通气、或可脱机或成功拔除气管插管也为显效。治疗后以上情况无改善或恶化为无效。

四、统计学方法

所得数据采用SPSS10.0统计软件进行处理，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

一、病原菌分布

80例患者下呼吸道标本病原菌培养57例获得阳性结果，23例阴性。阳性者中治疗组和对照组分别为33例和24例。57例共分离出69株病原菌， 以革兰阴性菌为主，占97.1%(67/69)。培养阳性菌株为(同一患者可2种或以上)：铜绿假单胞菌24株，肺炎克雷伯菌14株，鲍氏不动杆菌7株，阴沟肠杆菌6株，大肠埃希菌6株，产气肠杆菌2株，嗜麦芽寡养单胞菌2株，洋葱伯克霍尔德菌2株，木糖氧化产碱杆菌2株，恶臭假单胞菌1株，奇异变形杆菌1株，表皮葡萄球菌1株，溶血性葡萄球菌1株。

二、辅助灌洗治疗和疗效评价

治疗组共进行辅助灌洗治疗54次，其中治疗3次者1例；2次者12例，1次者27例。对照组进行辅助灌洗治疗52次，其中治疗2次者14例，1次者24例。重复治疗间隔2～5 d。疗效评价，见表1。两组治疗患者总有效率相当，但治疗组显效率明显高于对照组(P<0.05)，平均住院天数少于对照组，但统计学无明显差异(P>0.05)。5例无效者均为双肺多发感染病灶患者，灌洗治疗后症状无明显改善，家属拒绝再次治疗，4例自动出院，1例死亡。

表1　两组灌洗治疗患者疗效和平均住院天数

三、不良反应

两组患者均无支气管镜操作相关的严重不良反应, 如严重心律失常、循环障碍、大出血、气胸、严重低氧血症等。但操作中均有不同程度的一过性血氧饱和度下降。气道急性炎症黏膜充血肿胀明显者灌洗抽吸中可引起黏膜损伤和少量出血。治疗组32例、对照组33例共65例(81.2%)治疗后出现短时间的支气管痉挛或原有气道痉挛加重、哮鸣音增多。治疗组14例、对照组12例共26例(32.5%)治疗当天或次日体温有一过性升高。2例(2.5%，均为老年患者)治疗后出现明显心率加速，双肺多量湿罗音，常规解痉平喘处理症状无改善，提示心功能不全，予强心利尿后好转。

讨论

AECOPD是COPD自然病程中的重要事件，急性加重频繁发作给患者带来严重的不利后果，不仅导致肺功能进行性下降，也是病残率升高、生命质量下降和病死率增加的主要因素。严重AECOPD患者住院病死率约为11%，入住ICU者死率约为11%～24%[7]。COPD患者大多病程长，患者年老体弱,排痰无力，气道高分泌与气道炎症、 细菌定植、 呼吸道感染密切相关，常常出现痰液阻塞气道，加重呼吸衰竭，直接威胁生命。人工气道的建立更破坏了人体正常的呼吸防御功能，使呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)发生率增高。林允信等[8]报道21.98% 的COPD患者会发生HAP，病死率达19.27%；导致HAP的致病菌主要为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。COPD严重肺部感染患者，由于血-支气管屏障、组织包裹、脓液的理化性质等因素，且常系耐药菌株感染，常规使用抗生素全身治疗局部难以达到有效药物浓度，疗效欠佳。近年来不少专家呼吁要重视慢性阻塞性肺病急性加重的频率和病情严重程度的异质性，并提倡个体化诊治[9-10]。针对患者病情变化适时适度地采用支气管镜给予支气管冲洗或肺灌洗，对急性发作的重度至极重度慢性阻塞性肺病住院患者，是个体化诊治的内容之一。

本研究两组患者治疗总显效和有效率在90%以上 ，表明辅助支气管镜肺泡灌洗治疗，可冲洗病变肺段的支气管腔，快速清除气道内分泌物和痰栓，能迅速通畅气道，促进萎陷的肺泡复张。反复灌洗可稀释痰液，不断减轻气道阻塞，改善通气功能，纠正低氧血症，在引流十分通畅的情况下更好地发挥静脉抗生素的抗菌效果。本研究还提示，总有效率统计学差异不明显，尽管环丙沙星灌洗治疗组显效率明显高于生理盐水灌洗组，检验差异有统计学意义；平均住院天数也短于对照组。

治疗性支气管镜冲洗、灌洗液的选择不少作者主张用无菌生理盐水，反对局部使用抗生素，理由是局部使用抗生素可增加细菌耐药性[11]。但临床上不少COPD患者本身就有耐药菌感染，正规治疗症状控制好转出院时并未证实其耐药菌被消除，COPD患者中铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌感染多见，患者症状的控制好转实际上是菌量几何值降低到一定水平、炎症反应减轻，而不是细菌的清除。这也是患者反复发作再入院的原因之一。对这些患者我们主张使用0.2%浓度的环丙沙星液作为冲洗、灌洗液，该液浓度适中，对气道的刺激轻，在我们多年的使用中未发生过明显不良反应。气道冲洗、灌洗一般液体的回收量是60～70%，残留的30%～40%可发挥局部停留时间延长、药物浓度高、稀释溶解菌栓和含菌栓的分泌物、有利于杀菌等作用。正如前述，冲洗、灌洗治疗的关键是疏通气道，清除分泌物，去除和破坏病原菌的生存环境并有利于消除它，对危重气道疾病患者或已有耐药菌存在的患者局部适当应用一定量的抗生素液冲洗、灌洗治疗，本组结果证明是有益的。

对于COPD呼吸功能不良的患者，支气管镜术本身由于入镜后占用气道，一定时间操作可使患者血氧分压下降10～20 mmHg[12]，因此术中要实时监护，采用高流量吸氧或采用面罩接三通延长管行无创呼吸机辅助通气，这样可减轻血氧下降的程度。术中一旦氧饱和度低至90%，即应迅速退出镜子待氧饱和度恢复后再入镜。对于气管插管或气管切开行机械通气的患者，根据患者基础疾病和氧合情况，可在三通延长管维持机械通气下操作，或暂时断开机械通气从接口入镜操作，并实时监护，低氧时即停止操作退镜并接上呼吸机。所有患者术中或术后短时间内均有不同程度的一过性血氧饱和度下降，但术后氧合均恢复或明显改善。对部分患者操作前后的动脉血气分析进行比较，结果术后比术前明显改善(P<0.01)[13]。

床边支气管镜冲洗、灌洗治疗属微创治疗方法，可疏通气道，清除气道分泌物，对重度和极重度COPD患者的气道管理和下呼吸道感染的治疗有其独特的优势，0.2%浓度的环丙沙星液用于灌洗方便、实用、无明显不良反应，并具有较好的临床疗效。

参考文献

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(本文编辑：张大春)

周一平，陈小可，夏利萍，等. 支气管内环丙沙星灌洗治疗重度至极重度慢性阻塞性肺病的临床应用评价[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 464-466.

·短篇论著·

收稿日期：(2014-10-29)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：周一平，Email：zhouypft@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.015