股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会

易里力，黎 克，陈 辉，邓智彬，谭 勇，蒋飞鹏

老年股骨粗隆间骨折以不稳定骨折多见，可靠的内固定是老年股骨粗隆间骨折良好选择［1-2］。2010年2月～2012年2月我科采用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗106例老年股骨粗隆间骨折患者，疗效满意。

临床资料

1 一般资料 本组男性46例，女性60例;年龄60～83岁，平均72岁。跌倒致伤75例，道路交通伤31例。依内固定研究会(AO/ASIF)分型A2型骨折87例(82%)，A3型19例(18%)。其中16例合并1种内科疾病，78例合并2种以上内科疾病，请相关专科处理后再行手术。3例脑损伤均在神经外科治疗半个月后手术。

2 方法 手术方法:仰卧位，在X线透视下行骨折闭合复位，自大粗隆向髓腔插入导针、扩髓，PFNA主钉沿导针插入髓腔。拔出导针，顺导向器钻入颈部导针，扩孔后安装螺旋刀片并锁定。再钻孔拧入远端锁钉。术后第2d开始预防性使用低分子肝素钙防止下肢静脉血栓并功能锻炼，复查血红蛋白(Hb)，失血较多者输血处理。

3 结果 本组随访时间12～24个月;术中手术时间30～70min，平均手术45min。出血80～350ml，平均100ml。106例骨折全部愈合，1例轻度髋内翻，1例远端锁钉失败，2例出现螺旋刀片穿出股骨头。按Harris髋关节功能评分，优80例，良23例，差3例;优良率97%。

讨 论

唐佩福、段文江等［3-4］均认为PFNA内固定是治疗老年股骨粗隆间骨折理想方法之一。本组病例也表明PFNA设计合理、操作微创。但不能忽视术后隐性失血。手术时间越长，隐性失血越多。早期病例手术时间超过50min，2例术后第3d Hb下降幅度达2．5g。对于短时间内无法闭合复位的病例采取小切口辅助小的骨钩、尖骨撬、克氏针来复位，尽量缩短手术时间。术前贫血者应纠正贫血状态，术后复查Hb。隐性失血与手术时间、骨折复位的难易程度直接相关。

如何减少透视次数?健侧下肢外展截石位，股骨颈正侧位透视时无需移动C型臂X线机。透视时机:骨折牵引复位后;主钉钉尾平粗隆尖端时钻入颈部导针透视正侧位;打入螺旋刀片后。规范透视可减少手术时间。

大粗隆进钉点选择很重要。本手术关键是解剖复位、大粗隆进钉点及螺旋刀片位置的确定。大粗隆导针进钉点位于股骨大粗隆顶点前中份交界点并偏外侧1cm处，大粗隆扩髓需采用高速钻孔防止骨折移位。主钉在满足固定情况下尽量选用短钉，防止因股骨向前弧度导致插钉和锁钉不顺利。钉尾平粗隆尖端或稍进一点，此时，螺旋刀片位置正好位于股骨颈下1/2。尖顶距(TAD)控制在20mm左右较好，可防止螺旋刀片后期切出股骨头。

远端锁钉经验:本组1例锁钉失败，考虑系主钉插入后发生形变所致。主钉形变致锁钉孔移位多为前后方向且移位较少，徒手利用测深尺探测前后移位的程度，稍改变钻头方向来钻孔并获得锁定。必要时采用瞄准器定位后，钻穿外侧皮质，直视下稍扩大该孔(不可大于钉帽直径)，探明远端锁孔位置再插入钻头钻孔并旋入锁钉。主钉插入时避免锤击，尽量徒手插入，后期锁钉无失败病例。

［1］高均宏，朱海涛，冯健，等．亚洲型股骨近端抗旋髓内钉微创治疗老年不稳定股骨转子间骨折［J］．中国微创外科杂志，2011，11(9):841-843．

［2］林楚标，黄海安，陈利武，等．股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间不稳定型骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2012，14(11):1010-1012．

［3］唐佩福．创伤骨科研究现状与展望［J］．创伤与急危重病医学，2013，10(1):5-8．

［4］段文江，吴宇，赵红军，等．PFNA与DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较［J］．创伤外科杂志，2013，15(1):12-13．