完全腔内技术重建主动脉弓：目前的方法与结果

郭 伟葛阳阳 刘 杰

（解放军总医院血管外科，北京 100853）

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完全腔内技术重建主动脉弓：目前的方法与结果

郭 伟*葛阳阳 刘 杰

（解放军总医院血管外科，北京 100853）

主动脉弓部腔内修复技术因弓上分支动脉，即左锁骨下动脉（LSA）、左颈总动脉（LCCA）和无名动脉（IA）的破坏可能造成致命、致残等并发症，因此一直是临床上的技术难点。但随着腔内技术的发展，完全腔内重建主动脉弓的技术开始成为可能。目前，“完全腔内重建主动脉弓技术”包括“烟囱”技术、“开窗”技术和分支技术。本文对这3类技术的临床研究结果进行总结和讨论。

1 “烟囱”技术

“烟囱”技术是临床中较早应用于腔内重建主动脉弓分支动脉的理念之一。最初，“烟囱”技术用来挽救腔内修复技术中被错误覆盖的弓上分支血管。原理上，“烟囱”技术存在合理性，但毫无疑问也存在明显的缺点。“烟囱”支架可以通过将覆盖分支动脉的主动脉支架型血管支撑起来以保留分支动脉的血流，但主动脉支架型血管被支撑起来之后又影响了锚定的质量，从而增加了内漏的可能性。覆盖分支血管的手术方案设计通常是因为没有充分的锚定区，但是艰难地提高了锚定区之后，这种“收益”又被“烟囱”支架大打了折扣。这是“烟囱”技术迟迟没有得到大规模推广的原因。近年来，弓部“烟囱”技术的文献报告越来越多，多数是回顾性研究，结果差异较大。一份单中心回顾性研究分析了2009年至2012期间41例患者第一破口邻近主动脉弓分支动脉的Stanford B型主动脉夹层（TBAD）。“烟囱”技术重建左锁骨下动脉5例、重建左颈总动脉34例、双“烟囱”技术同时重建无名动脉和左颈总动脉2例。手术成功率为100%，无Ⅰ型内漏发生；4例患者发生左锁骨下动脉Ⅱ型内漏（3例患者采用动脉导管未闭（PDA）封堵器封堵内漏，1例患者予以保守治疗），11个月后内漏消失；所有存活患者平均随访17.3个月，未发现截瘫、脑卒中、左上肢缺血、支架移位和狭窄等并发症；所有“烟囱”支架均保持畅通[1]。一项为期11年的单中心研究纳入26例接受“烟囱”支架治疗的主动脉弓部病变患者。手术成功率为100%，中位随访36.8个月，无严重的卒中发生，3例（11.5%）轻微卒中患者，最终均缓解；2例（7.7%）截瘫，1例（3.8%）动脉瘤相关死亡，Ⅰ型内漏率为23%（6例），其中3例内漏相关的瘤腔扩张需要治疗[2]。一篇系统综述回顾1994年至2011年应用“烟囱”技术重建弓上分支的英文论著共8篇，51例患者中，37例患者应用单“烟囱”技术，14例患者应用双“烟囱”技术。尽管技术实施没有太多困难，但一期内漏和Ⅰa型内漏发生率分别为21.6%和11.8%，围手术期死亡率和并发症率分别为5.9%和13.7%，卒中率为7.8%[3]。近年关于“烟囱”技术的报道逐渐增多，截止2014年12月，最新综述共纳入21项研究182例患者，其中152例因主动脉弓部病变接受“烟囱”支架治疗。结果与上述研究基本一致：总体内漏和Ⅰa型内漏发生率分别为18.4%和13.6%，卒中率为5.3%[4]。此外，一项最新的单中心研究评估了“烟囱”技术对主动脉重塑的影响。该研究自2011年至2014年纳入27例累及主动脉弓的TBAD患者植入“烟囱”支架，平均随访17.6个月。在植入“烟囱”支架后，降主动脉最大直径点的主动脉直径[（42.1±3.8）mm vs（33.7±3）mm，P＜0.001]、假腔直径[（23.7±2.7）mm vs (8.7±3.8) mm，P＜0.001] 明显减小，真腔直径明显的增加[（18.4±4.8）mm vs （25±0.86）mm，P＜0.001]；左锁骨下动脉点的

主动脉直径[（32.4±1.4）mm vs （30.6±2.0）mm，P＝0.002]、假腔直径[（5.3±1.2）mm vs（2.1±2.1）mm，P＜0.001]亦明显减小，真腔直径[（27.1±0.62）mm vs（28.5±0.37）mm，P＜0.001] 明显增加。结果证实“烟囱”技术可能能够有效改善主动脉弓部重塑[5]。

从这些文献结果看，总体上讲，“烟囱”技术有较高的内漏发生率，但在治疗中仍发挥了积极的作用。对于高风险的外科手术，在没有更合适的解决方案的状况下，“烟囱”技术是一种选择。

2 开窗技术

开窗技术包括“预开窗”与“原位开窗”技术。

2.1预开窗

“预开窗”技术，即是在支架型血管释放前制作成“开窗支架型血管”，通过“开窗”保留弓上一条或多条分支动脉。从原理上“预开窗”技术保留弓上分支有很大局限性，因为主动脉弓的解剖特点是有很大弯曲，尤其是对Ⅱ、Ⅲ型主动脉弓，“预开窗”很难保证操作的准确性。一项多中心研究2010年至2011年纳入日本35家中心的383例锚定区过短患者，接受“预开窗”治疗。技术成功率和初期临床成功率分别为99.2%和95.8%，30天死亡率为1.6%，脑血管事件发生率为1.8%，永久截瘫率为0.8%[6]。对32例患者的中期随访结果显示，“预开窗”术后3年总体生存率为67%，97%患者无动脉瘤相关死亡，83.5%患者无需二次干预，85%患者无动脉瘤扩张，分支血管总体通畅率达97%[7]。但除这篇文献外很难找到其他代表性文献描述“预开窗”的良好结果，提示这种方法临床实用性的局限性。

2.2原位开窗

“原位开窗”技术是应用常规支架型血管覆盖主动脉弓分支动脉，然后通过“穿刺破膜”制造“窗口”来恢复分支动脉的血流。显然，所制造的“窗口”与分支动脉开口有良好的对应关系。但是在“穿刺破膜”开窗的操作过程中目标分支的血流呈被阻断状态，因此存在脑缺血的风险。因此“原位开窗”技术多被应用在腔内重建左锁骨下动脉的报道中。 一项回顾性分析中，22例接受“原位开窗”重建LSA的患者，技术成功率达100%，平均随访11个月，初期通畅率100%，2例（9%）患者因II型内漏需要二次干预，无患者出现开窗相关的Ⅰ或Ⅲ型内漏[8]。“原位开窗”技术操作复杂，难以广泛推广。

3 分支技术

经颈总动脉植入主体分支支架型血管重建主动脉弓分支是一种尝试。2003年，Chuter等[9]首次应用分叉的支架型血管经颈动脉成功治疗了1例弓部巨大假性动脉瘤[9]；2005年，笔者也应用改良的腹主动脉分叉支架型血管经右颈总动脉入路成功治愈了1例逆行主动脉夹层患者。由于经颈动脉入路可能会带来中风等脑血管并发症，因此至今也没有基于这种理念的产品设计投放于临床。而在经股动脉途径的重建弓部分支血管的“分支支架型血管”的研究却取得了重大的进展。

3.1单分支支架：

一项中国研究纳入51例累及主动脉弓的慢性主动脉夹层患者（A型夹层患者7例，退行性A型夹层患者22例，B型夹层患者22例），其中49例患者接受CASTOR单分支支架治疗，2例患者接受2个单分支支架治疗。术后所有近端破口完全封闭、分支血管保持通畅、无脑梗死事件。在左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉及支架远端边缘等4个位点监测主动脉、真腔及假腔直径变化，结果术后1年各个监测位点的主动脉及假腔直径均明显减小，真腔直径明显增加（P＜0.001），夹层最大直径由术前（57.9±9.9）mm下降至（38.5±3.0）mm（P＜0.001），主动脉重塑性显著改善[10]。

3.2多分支支架

一项回顾性多中心分析纳入38例弓部动脉瘤患者，接受COOK双分支支架治疗，技术成功率84.2%。患者术后30天死亡率为13.2%、Ⅰ型内漏率为13.2%、二次干预率为10.5%、脑血管并发症率为15.8%；其中33例患者完成术后12个月随访，死亡率为12.1%、Ⅰ型内漏率为3.0%、二次干预率为9.1%、脑血管并发症率为12.1%[11]。另一项中国研究纳入52例Debakey I型夹层患者接受三分支支架完全腔内重建主动脉弓、41例患者在接受主动脉弓置换术，比较两种治疗方式的5年结果。三分支支架腔内重建显著地减少术后5年死亡率（0 vs

7.31%，P＜0.05）及主动脉最大直径[（24.4±3.1）mm vs（29.6 ±3.5）mm，P＜0.05]，高假腔血栓化患者比例显著高于主动脉弓置换组（85.7% vs 62.2%，P＜0.05），改善患者主动脉重塑[12]。

上述结果分别来自微创公司（中国）、Bolton公司（美国）和COOK公司（美国）开发的单分支和双分支支架型血管。尽管临床证据依然较少，但初步提示了良好的可行性。“分支支架型血管”的设计理念应当成为未来发展的主要方向。

[1] Liu H, Shu C, Li X, et al.Endovascular aortic repair combined with chimney technique in the treatment of Stanford type B aortic dissection involving aortic arch.Ann Vasc Surg,2015, 29:758-763.

[2] Mangialardi N, Serrao E, Kasemi H, et al.Chimney technique for aortic arch pathologies: an 11-year singlecenter experience.J Endovasc Ther,2014, 21: 312-323.

[3] Yang J, Xiong J, Liu X, et al.Endovascular chimney technique of aortic arch pathologies: a systematic review.Ann Vasc Surg,2012, 26:1014-1021.

[4] Mangialardi N, Ronchey S, Malaj A, et al.Value and limitations of chimney grafts to treat arch lesions.J Cardiovasc Surg (Torino),2015, 56:503-511.

[5] Huang C, Tang H, Qiao T, et al.Early Results of chimney technique for type B aortic dissections extending to the aortic arch.Cardiovasc Intervent Radiol, 2015, 12.

[6] Yokoi Y, Azuma T, Yamazaki K.Advantage of a precurved fenestrated endograft for aortic arch disease: simplified arch aneurysm treatment in Japan 2010 and 2011.J Thorac Cardiovasc Surg,2013, 145(3 Suppl):S103-109.

[7] Iwakoshi S, Ichihashi S, Itoh H, et al.Clinical outcomes of thoracic endovascular aneurysm repair using commercially available fenestrated stent graft (Najuta endograft).J Vasc Surg,2015, 10:1491-1493.

[8] Redlinger RE Jr, Ahanchi SS, Panneton JM.In situ laser fenestration during emergent thoracic endovascular aortic repair is an effective method for left subclavian artery revascularization.J Vasc Surg,2013, 58:1171-1177.

[9] Chuter TA, Schneider DB, Reilly LM, et al.Modular branched stent graft for endovascular repair of aortic arch aneurysm and dissection.J Vasc Surg,2003, 38:859-863.

[10] Lu Q, Feng J, Zhou J, et al.Endovascular repair by customized branched stent-graft: A promising treatment for chronic aortic dissection involving the arch branches.J Thorac Cardiovasc Surg,2015, 14:1479-1488.

[11] Haulon S, Greenberg RK, Spear R, et al.Global experience with an inner branched arch endograft.J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148:1709-1716.

[12] Dai XF, Chen LW, Wu XJ, et al.Total aortic arch reconstruction with triple-branched stent graft or hemiarch replacement for acute debakey type I aortic dissection: five-year experience with 93 patients.J Card Surg,2015, 30:749-755.

*通信作者：郭伟，E-mail：pla301dml@vip.sina.com