腔内超声在髂静脉受压综合征腔内治疗中的应用价值

王利新 符伟国

（复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032）

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腔内超声在髂静脉受压综合征腔内治疗中的应用价值

王利新 符伟国*

（复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032）

髂静脉受压综合征（May-Thurner综合征）是一种常见的静脉回流障碍性疾病，目前常用的术前术中诊断手段包括静脉超声、CT下静脉造影、磁共振下静脉造影、经股静脉静脉造影、动态静脉测压等，但在诊断价值及对手术的指导意义方面都存在一定的不足。腔内超声结合超声和腔内技术，能提供实时连续的血管及其周围组织横断面图像，有效地提高诊断的准确性，明确手术指征，并且有效地指导手术的开展，提高手术的治疗效果。现对腔内超声在髂静脉受压综合征腔内治疗中的应用价值进行综述。

髂静脉受压综合征；静脉造影；动态静脉测压；腔内超声；腔内治疗

髂静脉受压综合征（May-Thurner综合征）是由于左侧髂总静脉受横跨前方右侧髂总动脉和后方腰骶椎共同压迫而引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，又称为髂静脉受压综合征（May-Thurner综合征或Cockett综合征）[1]。髂静脉受压引起管腔狭窄，长期与搏动的动脉相互作用可导致内膜增生，进一步加重狭窄。髂静脉狭窄可引起下肢静脉血流回流障碍、静脉高压和淤滞，导致下肢水肿、浅静脉曲张及疼痛，而血流缓慢时容易发生下肢静脉血栓[2-3]。

髂静脉受压综合征外科治疗的主要原则是通过手术解除狭窄，恢复髂静脉血流通畅。近年来，血管腔内治疗包括球囊扩张成形术和支架植入术，已逐渐成为主流的外科处理方法[4]。

1 髂静脉受压综合征现有术前术中诊断手段及其局限性

1.1 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声（彩超）主要用于检测髂静脉是否通畅，明确有无血栓。由于髂静脉位置较深，容易受到肠道气体和腹部脂肪的影响，且受操作者技术影响较大，因此彩超对髂静脉是否受压的诊断价值有限[5]。

1.2 计算机断层扫描静脉造影（CTV）

CTV通过在静脉相扫描获得横截面图像，重建后获得三维立体的影像，可准确测量受压髂静脉前后内径并判断受压程度，同时能清楚显示是否有髂股静脉血栓形成。缺点是由于个体的循环速度和代谢时间差异较大，图像的最佳捕捉时间和造影剂的最佳剂量较难确定[5]。

1.3 磁共振下静脉造影（MRV）

MRV主要包括二维时间飞跃（2D-TOF MRV）和动态增强（DCE-MRV）两种检查方式。二维时间飞跃无需使用对比剂，但所需扫描时间较长，无法显示浅表静脉和小腿浅深交通静脉，且抑制动脉的显示，无法判断髂静脉受压的原因；动态增强能获得髂静脉及其周围图像，同时结合最大信号强度投影可以更加直观地观察髂动静脉解剖关系及其周围侧支血管等情况。缺点是会夸大髂静脉受压程度，有金属植入物者不适合行MRV检查[6]。

1.4 静脉造影（Venography）

静脉造影一般只在手术中应用，髂静脉受压综合征时造影的表现包括：①受压段左侧髂总静脉直径增宽；②左髂总静脉受压段充盈缺损或形成分隔；③左髂总静脉闭塞或者循环形成。

静脉造影的优点是直观、可以动态观察；缺点是具有较高的假阴性率，由于髂动脉和腰椎呈前后位压迫髂静

脉，在前后位造影时，有时即使髂静脉严重压迫，由于投射角度的关系，髂静脉的显影仍可能是正常的。同时顺行性静脉造影检查往往会因髂静脉受压后的血流淤滞而导致显示效果欠佳[4]。

1.5 静脉测压

动态静脉测压（AVP）也有一定的诊断参考价值，有研究认为，髂静脉近端和远端的压力差在静息状态下＞2 mm Hg即可以诊断为狭窄，＞5 mm Hg表明存在闭塞，然而在髂静脉受压综合征患者中AVP经常处于正常范围内[7]。运动导致压差增大是存在显著狭窄的一个重要标志，在运动状态下病变近远端的压力差＞3 mm Hg即可明确诊断。但是即使在运动状态下，大部分髂静脉受压病变的压力差仍仅有2～3 mm Hg。因此，阳性的AVP可以诊断髂静脉狭窄，但是阴性的AVP结果并不能排除髂静脉狭窄[8]。而在真正的临床实践过程中，这些AVP检测结果阴性的患者在外科治疗后通常能够获得临床症状的明显改善[4]。这些均说明AVP有较高的假阴性率。

2 腔内超声（ IVUS）在髂静脉受压综合征腔内治疗中的优势

2.1 IVUS的基本概念

IVUS导管顶端带有压电晶体超声换能器，换能器发射超声脉冲并接受来自组织的反射信号，传递到图像处理系统，处理后产生实时的垂直于血管长轴的二维图像。图像可以显示血管的内膜、中膜和外膜，在肌性的动脉如股动脉中，三层结构非常明显，而在静脉中，由于中膜的肌性成分和外膜很薄，回声较少，因此在IVUS图像上不易显影，内膜层则出现明亮的回声图像而容易区分。IVUS和常规的超声一样，探头声波的频率决定了影像的质量：当频率增加时，分辨率增加，但是探测深度（范围）降低，反之当频率降低时，分辨率下降，探测深度增加。适合股静脉和髂静脉的超声频率在8～12 MHz之间。超声导管的大小一般在3～9 F之间，直径增加，相应的探测频率降低。静脉的IVUS影像可以提供管腔缺损、狭窄度、静脉毗邻组织结构的诊断信息，管腔内血栓根据存在时间的长短产生不同的图像。急性非闭塞性的血栓由于含有大量的红细胞而不容易区分，慢性的血栓由于机化过程中形成的纤维而呈现较强的回声[9]。

2.2 IVUS在髂静脉压迫腔内治疗中的优势

2.2.1 IVUS可以提高诊断的准确性

在IVUS应用之前，广泛采用的静脉造影和静脉测压检查均具有很高的假阴性率，从而使得部分有确定髂静脉受压的患者无法获得外科干预治疗。由于静脉压力低，外界的压迫可致管腔呈椭圆形或者纺锤形，这种形态的狭窄在静脉造影时由于投照角度的关系而容易被忽视[9-10]。Cockett等[11]的经典数据显示，只有65%狭窄性病变能通过静脉造影获得诊断，只有63%的狭窄性病变造影时有侧枝循环显影，54%的有临床症状的患者髂静脉显影外形平滑没有侧支，因此被误诊。Neglén等[12]比较了IVUS和经股静脉造影对疑似髂静脉受压患者的诊断价值，发现超过1/4 的IVUS诊断狭窄度大于50%的患者在静脉造影中是正常的；对于同一患者，IVUS测量获得的实际狭窄度显著大于静脉造影获得的数据。相比静脉造影等传统诊断手段相比，IVUS能够有效地提高诊断的敏感性（90%），能够有效地检出造影时未能发现的病变，同时基于实时连续的横截面图像计算获得的狭窄度也更为精确[14]。

2.2.2 IVUS可以明确病变的具体性质和特点

IVUS可以显示静脉临近组织的压迫，便于区分管腔是真性闭塞还是由于压迫所致，同时IVUS实时连续的横截面图像有助于区分病变的性质。Pinsolle等[14]细致观察130具尸体的腔—髂静脉连接点，其中121具尸体的左髂总静脉腔内存在异常结构。他将其分为5类：①嵴：双髂总静脉连接点处呈矢状位的三角形垂直突向腔内的细小结构；②瓣：髂总静脉侧缘的类似燕窝的结构；③粘连：静脉前后壁一定长度和宽度的融合；④桥：长条状结构将管腔分为2～3个不同口径和空间方向的部分；④束带：隔膜样结构使管腔形成类似筛状的多孔状改变。髂总静脉内异常结构来源和意义仍存在争论。静脉造影由于对比剂的流动、充盈和X线投照方向上的前后重叠，无法清楚显示具体细微的病变特点。而IVUS通过实时的横截面图像，可清楚显示病变的具体特点和对血流的影响[15]。

2.2.3 IVUS 能有效指导腔内治疗的开展

①IVUS可以明确手术的指征。 既往静脉造影和静脉测压因本身测量缺乏足够的准确性，且具有较高的假阴性率，因此在IVUS到来之前，髂静脉受压综合征一直缺乏

确定的手术指征。IVUS测量具有可靠的准确性，IVUS测量到的静脉狭窄度大于50%就是明确的手术治疗指征[16]。

②IVUS有助于指导具体手术过程和腔内器材的选择。在髂静脉腔内治疗过程中，IVUS可以显示有无静脉临近组织的压迫，便于区分管腔是真性闭塞还是由于压迫所致，有助于指导选择不同性质的球囊和支架。可以在一定程度上判断有无血栓和是否陈旧，对于存在新鲜血栓者，同时需要考虑是否进行溶栓。这些基于IVUS的信息有助于制定合理的治疗方案。

③有助于准确选择支架的尺寸。 静脉造影由于是同向重叠的影像，无法准确地测定病变的长度，髂静脉病变实际上的长度常会超过术者在影像学上判读的数据。通常的原则是超过测定的病变两端5 mm释放支架以达到完全覆盖病变的目的，但是在大多数情况下支架延长5 mm释放仍不足以充分地覆盖病变。因髂静脉受压的常见病变位置位于左侧髂总静脉近分叉处，如果近端延长过长可能导致支架在下腔静脉内过多，有影响对侧静脉回流的风险；同时准确地选择支架的直径也非常重要，支架直径过小病变扩张不足，影响远期通畅率，过大则刺激内膜增生同样会影响远期通畅率。而IVUS由于可以连续获得垂直于病变长轴的横截面图像，可以清楚地获得病变起止段的信息，因此有助于选择合适长度的支架。同时可以通过圆周、不同角度横径等比较测量，从而获得准确的内径参数[17]。

④IVUS有助于指导支架是否扩张完全和贴壁。 在支架释放和球囊扩张后，静脉造影由于图像重叠的关系，无法鉴别支架贴壁的情况和支架是否充分扩开。支架贴壁不良及支架未充分扩张都会降低远期通畅率。IVUS由于横截面扫描的关系，支架本身和静脉内膜在超声下都是高回声，可以清楚地看到支架的形态和支架有无贴壁，以判断是否需要选用更大的球囊再次进行扩张，以提高长期治疗效果[18]。

⑤IVUS有助于减少术中造影剂用量和射线量。IVUS由于能够准确测量病变的长度、直径，明确病变的性质和位置，因此可以大幅度地减少造影剂的用量，这对肾功能不全者具有独到的优势。髂静脉压迫治疗过程中IVUS需要观察的范围相对局限，同时IVUS容易区分双侧髂静脉分叉和髂内髂外静脉分叉两个解剖标志，术中只要少量X线透视定位即可确定病变的位置，避免反复造影和测压过程中产生的辐射，有效地保护了术者和患者本人。

2.3 IVUS的局限性

IVUS 在髂静脉压迫的腔内治疗过程中具有独特的优势，但是也有一定的局限性。首先，IVUS是一种基于超声的诊断工具，需要一定的超声诊断知识；同时IVUS是基于血管周围横断面的图像，掌握具体的解剖标志并不容易，熟悉IVUS需要一个较长的学习过程。其次是IVUS超声导管价格昂贵，广泛应用尚存在一定的经济因素限制。

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符伟国，Email：fu.weiguo@zs-hospital.sh.cn