复杂主动脉夹层全程修复的挑战与策略

舒 畅方 坤

（中南大学湘雅二医院 血管外科，长沙 410011）

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复杂主动脉夹层全程修复的挑战与策略

舒 畅*方 坤

（中南大学湘雅二医院 血管外科，长沙 410011）

主动脉夹层；全程修复；胸主动脉腔内修复术；治疗策略

自胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）应用于急性Stanford B型主动脉夹层的治疗以来，其有效性及安全性已被广泛证实和认可，该技术以成功封堵夹层初始破口、真腔扩张为主要治疗目的[1-2]。我国血管外科医师在不断探索和创新中，积累了大量成功病例和丰富的治疗经验，然而绝大部分主动脉夹层不单单存在初始破口，在TEVAR术后仍存在远端再破口、主动脉重塑不完全等需要解决的问题[3-4]。故此，笔者综合目前TEVAR技术的进展和个人的临床治疗体会，对主动脉夹层全程腔内修复的经验及策略进行浅析。

1 全程修复概念的提出

对于Stanford B型主动脉夹层常规行TEVAR封堵初始破口后而言，若一期手术成功封堵破口无Ⅰ型内漏发生，在中远期随访中支架远端将会出现如下几种转归：①支架远端无再破口，支架覆盖段及支架远端假腔完全血栓化，此种情况发生比例较少；②支架远端存在多个再破口，封堵初始破口后再破口转为入口，此处假腔压力持续增大，远期出现假腔破裂或远端主动脉夹层动脉瘤形成，此种情况较为常见，2003年Nienaber[6]报道1/3 的B 型夹层患者近端手术后5 年内远端出现明显的瘤样扩张，且需再手术处理[5]，近期INSTEAD研究结果中也将主动脉远端瘤样扩张作为主要研究终点不良事件；③支架在远端或近端锚定区的非限制性扩张，导致支架移位、内漏、近端逆撕、远端破入假腔、或假性动脉瘤形成，需要再次手术处理；④夹层累及分支动脉，TEVAR术后分支动脉返血导致Ⅱ型内漏，如常见的左锁骨下动脉及腹腔干。

除外假腔内完全血栓化者，以上②～④3种转归均可能带来灾难性后果，亦成为影响主动脉夹层TEVAR术后预后的主要原因。为预防出现上述主动脉夹层支架远端的不良转归，甚至在一期处理中即启动早期预防措施，笔者提出“全程修复”概念，冀望通过辅助腔内技术及改良的手术方法及策略，提高TEVAR手术患者中远期存活率，并使其远期主动脉形态重塑趋于理想。

2 全程修复复杂主动脉病变的腔内技术

从形态学上来讲，腔内手术治疗主动脉夹层的终极目的为封堵所有破口使之达到治愈，而主动脉存在弓部分支、内脏分支、髂动脉等重要分支区域，夹层累及分支区域为TEVAR手术覆盖破口的禁区，这也成为了主动脉夹层全程修复的最大技术挑战。

目前，为攻克这些分支区域，各个中心相继报道了丰富多样的新技术及新方法，现作简单介绍： ①限制性裸支架，针对直型胸主动脉支架远端对真腔的过度扩张，采用限制性裸支架，使支架覆盖段更顺应血管的自然渐细变化。②烟囱技术，在主动脉弓部，可扩展近端锚定区，保留左颈总动脉和无名动脉血流，同时采用烟囱技术可对一期TEVAR术后的Ⅰ型内漏进行再次处理，笔者曾采用烟囱技术成功治疗弓部Ⅰ型内漏3例，其中1例为5年前TEVAR术后支架移位并过度扩张的84岁患者，在无名动脉及左

颈总动脉内分别植入双烟囱支架，近端锚定于升主动脉末端。在内脏分支区域，笔者也曾采用双肾动脉烟囱支架对腹主动脉再发破口的病例进行了治疗。 ③开窗技术，目前对TEVAR术中左锁骨下动脉的保留可尝试采用开窗技术，体内原位开窗及体外开窗均可，开窗成功后常规植入分支动脉支架以维持通畅血流。 ④分支支架，在现有条件下的研究和应用多为左锁骨下动脉的单分支支架，国内亦有多中心临床试验开发Castor单分支支架。 ⑤部分覆膜支架，对于破口位于内脏分支开口附近的病变，可采用带膜部分覆盖破口，而裸支架区域锚定于分支开口处以避免使其牺牲。⑥多层裸支架，作为一种解决远端累及内脏分支区域的方法，根据局部血流动力学的理论依据曾一度被作为研究热点， 但具有一定的局限性。⑦Kissing支架技术，对于远端如腹主动脉、髂动脉存在多个再破口且真腔直径小的病例，分叉型覆膜支架难以撑开且存在难以到达髂支的挑战，Kissing覆膜支架不失为适宜的选择。笔者近期收治一例主动脉夹层患者，降主动脉至髂动脉全程多个破口，降主动脉第一破口采用传统TEVAR手术，二期在内脏分支区域接多层裸支架，腹主动脉段释放直型覆膜支架，双侧髂动脉接Kissing支架套于其中，完成所有破口的成功覆盖。⑧PDA/VSD封堵器：对于主动脉支架覆盖左锁骨下动脉后Ⅱ型内漏的病例，视返流量的大小可予以PDA或VSD封堵器进行封堵。⑨Candy-plug技术，在常规释放主动脉带膜支架于真腔后，于假腔内植入类似糖果包装纸的血管塞（即两端大中间窄的覆膜支架），该技术用于阻止TEVAR术后假腔远端至近端的逆向血流，促使假腔内血栓化[7]。⑩Knickerbocker技术，采用特制的主动脉覆膜支架，其支架中段有一段直径较大的扩张区域，而远端直径正常，释放后在扩张区域行球囊扩张以使真腔压迫假腔，使假腔缩窄，目的与Candy-plug技术相似，减少假腔逆向返血，促进血栓化[8]，目前尚无商品化的该类支架，笔者曾使用改良的Knickerbocker技术治疗1例慢性主动脉夹层，术后假腔返血消失，得到满意效果。

3 多时相全程修复的策略

主动脉夹层全程修复是同期完成还是分期进行？即全程修复的时机选择，主要依赖于以下几个因素：①夹层处于急性期还是慢性期；②支架覆盖的长度；③远端再破口大小及数量；④主要分支动脉的供血来源，是否存在灌注不良综合征；⑤患者的基本身体条件是否耐受一期的手术时长。然而，在临床上更为关注的是同期进行全程修复术后脊髓缺血而截瘫的问题。

从解剖因素上来讲，覆膜支架覆盖的长度越长，截瘫的发生率越高。因此，若TEVAR手术中胸主动脉覆盖长度＞200 mm，或左锁骨下动脉被封堵，建议分期考虑处理远端再破口，以期待建立足够的脊髓侧支循环，并且在总体干预方案中应保留左锁骨下动脉或腹腔干其中一支。国内也有学者提出，TEVAR术支架植入前仔细评估胸腰段脊髓的供血情况也十分重要，若该段发出的腰动脉和肋间动脉因夹层累及而闭塞，导致截瘫的可能性也将升高。

若远端存在较大破口，则在TEVAR术初始破口封堵后，远端破口转为流入口，分期处理再破口则远端破裂的机会变大，因此建议若能全程修复则同期一并处理。也有少数的病例，远端再破口比较小或着多个再破口支架形成入口-出口的局部平衡状态，假腔无增大趋势，建议严格药物降压治疗，密切随访。值得强调的是，在同期还是分期的问题上，应该个体化分析，评估截瘫和远端破裂两者获益/风险比是十分重要的。

4 累及重要分支动脉病变的围术期处理

主动脉夹层累及重要的分支动脉，导致灌注不良综合征的原因主要有静力型（漂浮内膜堵塞分支动脉开口或分支动脉处假腔血栓化造成分支动脉真腔狭窄）和动力型（真假腔压力梯度升高导致分支动脉真腔受压供血减少）两种机制，当出现急性靶器官缺血症状时，应尽早恢复分支动脉灌注。对于急性主动脉夹层，假腔内通常未完全血栓形成，假腔压力持续升高，采用带膜支架腔内封堵第一破口减低了假腔内压力，一方面降低了破裂的风险，另一方面也使分支动脉被压缩的真腔血流量增加，改善分支动脉缺血。也有学者报道单独采用腔内内膜开窗术恢复分支动脉真腔供血，或TEVAR联合裸支架/覆膜支架植入内脏动脉、髂动脉、肾下腹主动脉以扩张受压真腔[9-10]。

然而主动脉夹层患者主动脉分支开口处的血流动力学十分复杂，而且TEVAR封堵第一破口术后分支动脉开口

部真假腔的血流变化受到远端破口数量、位置，血压变化，解剖因素等多方面影响[10]，笔者认为无论是静力型还是动力型分支动脉受累， TEVAR隔绝第一破口以降低假腔内压力目前仍然是首选措施，多数患者分支动脉灌注得以改善，在释放主动脉支架血管后应再次主动脉造影评估内脏动脉、髂动脉、肾动脉供血情况，并根据靶器官缺血临床表现决定是否对分支动脉进行血运重建或支架扩张。需要强调的是，主动脉夹层合并灌注不良综合征一旦确诊应尽快进行干预，否则靶器官缺血时间过长，可能出现肠缺血坏死、下肢缺血坏死、不可逆转的脊髓缺血及急性肾功能不全，甚至多器官功能障碍等不良后果，若超过治疗“时间窗”，即使再次开通灌注，功能也难以恢复，甚至出现再灌注损伤，加重缺血坏死。

笔者所在中心近期收治173例B型主动脉夹层合并灌注不良综合征患者，其中急性肾衰竭36例， 30例行血液透析治疗；腹腔干累及23例，单纯肠系膜上动脉严重缺血38例，均表现为明显腹痛，多伴恶心、呕吐，27例伴转氨酶增高，18例伴淀粉酶增高；单侧下肢严重缺血31例，均表现为患侧股动脉以下动脉搏动消失，患肢皮温下降；截瘫12例。所有患者均于动脉缺血症状出现2～72小时内行TEVAR，术前合并急性肾衰竭的31例患者，肾功能于术后1～9天恢复正常；2 例术后次日肾功能开始好转，29例术后经血液透析3～7 天后肾功能恢复正常。内脏动脉和下肢严重缺血的患者于术后1～14天逐渐恢复血供，症状好转。截瘫的患者术后4小时～2天内下肢肌力开始恢复，但其中1例自主小便功能未恢复，留置导尿管[11]。

随着腔内新器械和新技术的不断创新与实践，主动脉夹层的修复将不仅仅局限于单一破口封堵，希望通过全程修复的策略和技术，达到理想的主动脉重塑的目的，提高主动脉夹层TEVAR手术整体的远期生存率。

[1] Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med, 1999,340:1546-1552.

[2] Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al.Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement.N Engl J Med, 1999,340:1539-1545.

[3] Shu C, He H, Li QM, et al.Endovascular repair of complicated acute type-B aortic dissection with stentgraft: early and midterm results.Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011,42:448-453.

[4] Sakaguchi G, Komiya T, Tamura Nobushige, et al.Patency of distal false lumen in acute dissection:extent of resection and prognosis.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6:204-207.

[5] Nienaber CA, Eagle KA.Aortic dissection:new frontiers in diagnosis and management:Part II: therapeutic management and follow-up.Circulation, 2003,108:772-778.

[6] Fattori R, Montgomery D, Lovato L, et al.Survival after endovascular therapy in patients with type B aortic dissection: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD).JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6:876-882.

[7] I.Andacheh, M.Knowles, C.Timaran, et al.The “Candy-Wrap” plug technique: outcomes of false lumen embolization in aortic dissection.Annals of Vascular Surgery, 2015, 29, 5, 872

[8] Kölbel T, Sebastian W, Christina L, et al.addressing persistent false lumen flow in chronic aortic dissection: the knickerbocker technique.J Endovasc Ther, 2014,21:117-122.

[9] Narita K, Akutsu K, Yamamoto T, et al.Simultaneous fenestration with stent implantation for acute limb ischemia due to type b acute aortic dissection complicated with both static and dynamic obstructions [J].Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2012,18:158-161.

[10] Uchida N, Shibamura H, Katayama A, et al.Surgical strategies for organ malperfusions in acute type B aortic dissection.Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009,8:75-78.

[11] 舒畅， 罗明尧，李全明.合并严重并发症的Stanford B 型主动脉夹层腔内治疗.中国修复重建外科杂志， 2010，24：1044-1046.

*通信作者：舒畅，E-mail: changshucsu@163.com