Stanford B型主动脉夹层患者胸主动脉腔内修复术后腹主动脉重塑的影响因素

燕亚州，胡何节，方征东，王晓天，孙小杰，葛新宝，洪磊

安徽医科大学附属省立医院血管外科，安徽 合肥 230001

主动脉夹层是指主动脉内膜和中层弹力膜发生撕裂，血液进入主动脉壁中层，顺行和/或逆行剥离形成壁间假腔，并通过一个或数个破口与主动脉真腔相交通。主动脉夹层具有起病急、进展迅速、病情凶险的特点，若不及时处理，致死率高，是血管外科常见的急危重症。高血压和动脉粥样硬化是发生主动脉夹层的主要原因。高血压产生的血流动力学变化可使动脉壁长期处于应激状态，中层弹力纤维常发生囊性变性或坏死，部分结缔组织病也可导致主动脉夹层，如马方综合征。此外，妊娠、先天性心脏病、外伤、梅毒、心内膜炎等也与主动脉夹层的发生有关[1-3]。Stanford分型是临床上较常使用的一种主动脉夹层分型，其中，Stanford B型主动脉夹层仅累及降主动脉以远的部位。1999年，Dake等[4]首次报道将胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）应用于Stanford B型主动脉夹层的治疗中，现已成为治疗该类疾病的主要手术方式，其基本原理是运用覆膜支架阻止血液从近端破口流入假腔，减轻假腔压力，促使真腔扩张和假腔完全血栓化[5]。目前，越来越多的研究显示TEVAR术后胸主动脉重塑良好，而针对腹主动脉重塑影响因素的研究较少。腹主动脉段破口数目、假腔供血分支动脉可能与腹主动脉重塑情况有关。目前，针对主动脉夹层不同位置破口与TEVAR术后腹主动脉重塑关系的研究较少。本研究通过探讨Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后腹主动脉重塑的特点及影响因素，旨在为该类患者的临床治疗及预后预测提供思路和参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年1月于安徽医科大学附属省立医院进行诊治的Stanford B型主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：（1）经计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）明确诊断为Stanford B型主动脉夹层，夹层累及胸主动脉、腹主动脉全段至分叉处及以远的部位，假腔可见造影剂填充；（2）接受TEVAR治疗，病程不超过90 d；（3）术前胸腹主动脉CTA影像学资料完整，术后3个月（不包含3个月）至12个月（包含12个月）至少有一次于安徽医科大学附属省立医院复查胸腹主动脉CTA且影像学资料完整。排除标准：（1）存在主动脉壁间血肿、主动脉溃疡；（2）外伤性主动脉夹层；（3）合并Ehlers-Donlas综合征等结缔组织病；（4）夹层仅累及腹主动脉；（5）Stanford A型主动脉夹层或其术后残留远端夹层。根据纳入、排除标准，最终共纳入30例Stanford B型主动脉夹层患者，将患者分为腹主动脉扩张组（n＝15）和腹主动脉未扩张组（n＝15）。

1.2 资料收集

收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、病程分期、高血压、糖尿病、心血管疾病、肾功能不全、使用裸支架情况；收集患者术前及术后3~12个月的胸腹主动脉CTA影像学资料。

术前及术后CTA检查测量的内容包括腹腔干起始部平面、左肾动脉起始部平面、腹主动脉分叉处平面的真腔直径、假腔直径、最大径及假腔血栓情况。真腔直径、假腔直径取垂直于内膜片的最大长度，各平面处腹主动脉最大直径计为最大径。腹主动脉段破口从术前CTA膈肌以下至腹主动脉分叉处的腹主动脉计数，横截面测量大于5 mm计为大破口[6]。术后与术前任意一个平面的最大径相比增大超过5 mm定义为腹主动脉扩张。术前CTA显示腹腔干动脉、肠系膜上动脉、右肾动脉及左肾动脉由假腔供血或由真腔和假腔同时供血表示受到夹层累及。通过术后CTA检查观察假腔血栓情况，各平面假腔内造影剂充盈则为假腔通畅；造影剂充盈并与血栓共存为假腔部分血栓化；各平面假腔内完全血栓化或血栓机化吸收则为假腔完全血栓化。所有数值由2名主治医师及以上职称的医师分别独立测量，测得数值均取小数点后2位，取其平均值作为最终数值。选取术后12个月的CTA影像学数据与术前比较，部分患者因未严格定期随访，以大于3个月后的最后一次随访CTA影像学数据与术前比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；方差不齐的计量资料采用Welch法检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。相关性分析采用Spearman秩相关分析。采用逐步后退的Logistic多元回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征的比较

所有患者手术均成功，支架放置完成后经造影检查显示无明显内漏。两组患者的性别、年龄、病程分期、高血压 糖尿病、心血管疾病、肾功能不全、使用裸支架情况、累及左肾动脉情况、累及右肾动脉情况、假腔供血小动脉分支数目比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。腹主动脉扩张组累及腹腔干动脉、累及肠系膜上动脉、肾下腹主动脉存在大破口的患者比例均低于腹主动脉未扩张组，腹主动脉段破口数目多于腹主动脉未扩张组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 相关性分析

将夹层累及腹腔干动脉、肾下腹主动脉存在大破口、腹段破口数目、累及肠系膜上动脉与腹主动脉扩张的相关性进行分析，结果显示，夹层累及腹腔干动脉、肾下腹主动脉存在大破口与腹主动脉扩张均呈负相关（r＝-0.401、-0.733，P＜0.05）；腹主动脉段破口数目与腹主动脉扩张呈正相关（r＝0.545，P＜0.05）；夹层累及肠系膜上动脉与腹主动脉扩张无相关性（r＝-0.333，P＞0.05）。

2.3 腹主动脉形态学特征的比较

术前CTA检查结果显示，两组患者的腹主动脉腹腔干起始部平面、左肾动脉起始部平面及腹主动脉分叉处平面的真腔直径、假腔直径及各平面最大径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后CTA检查结果显示，两组患者的假腔血栓化情况、假腔通畅情况及各平面真腔直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；腹主动脉扩张组患者的各平面假腔直径、最大径均大于腹主动脉未扩张组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.4 Stanford B型主动脉夹层患者发生腹主动脉扩张影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素及与腹主动脉扩张具有相关性的因素均纳入多因素回归模型中进行Logistic多因素逐步回归分析，结果显示，肾下腹主动脉存在大破口是Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后发生腹主动脉扩张的独立危险因素（P＜0.05）。（表3）

表3 Stanford B型主动脉夹层患者发生腹主动脉扩张影响因素的多因素分析

3 讨论

随着TEVAR被广泛应用于Stanford B型主动脉夹层的治疗中，一些问题逐渐被学者关注。有研究表明，支架覆盖的主动脉段重构明显优于未覆盖的远端胸主动脉和腹主动脉[7]。主动脉夹层患者通常存在多个破口，通过TEVAR封闭第一破口后，支架远端未覆盖的破口会成为血流通往假腔的新入口，从而成为TEVAR术后主动脉重塑不佳的影响因素。本研究中的30例患者夹层均累及至腹主动脉分叉处及以远的部位，其中15例患者出现了腹主动脉扩张。

对TEVAR术后腹主动脉重塑的评价标准目前尚未统一，评价指标多为不同平面主动脉、真假腔直径或面积，或采用主动脉、真假腔体积[8-9]。本研究采用不同平面腹主动脉最大直径、真假腔直径及假腔血栓形成程度描述Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后腹主动脉重塑形态。本研究分析两组患者TEVAR术前后腹主动脉形态学特征的变化情况，发现两组患者术前各平面真腔、假腔及腹主动脉最大径无明显统计学差异，而腹主动脉扩张组患者的各平面假腔直径、腹主动脉最大径均大于腹主动脉未扩张组患者，差异均有统计学意义，但两组患者的术后假腔血栓化情况、假腔通畅情况及各平面真腔直径比较，差异均无统计学意义。Sigman等[10]的研究发现TEVAR术后胸段假腔血栓化失败可能会使腹主动脉发生负性重塑。越来越多的研究提示腹主动脉重塑的影响因素可能比胸主动脉更为复杂，这可能与腹主动脉区域内脏分支、破口数目更多及破口常采取旷置处理有关。

Ge等[11]的研究在Stanford分型的基础上提出了“301”分型；B1型主动脉夹层为真腔沿脊椎下行；B2型主动脉夹层为真假腔呈半螺旋或螺旋形态紧贴脊椎下行；B3型主动脉夹层为假腔紧贴脊椎下行；此种分型考虑到了夹层在剥离过程中累及分支动脉的问题。当夹层向下累及时，B1型主动脉夹层因假腔位于主动脉前方，夹层撕裂至腹主动脉腹腔干动脉及肠系膜上动脉起始处时会受到更大的阻力，夹层在此处会产生以下情况：假腔势能过高导致内脏破口产生，假腔血流回流至真腔，导致假腔内压力降低；假腔血流不足以产生内脏破口，导致夹层被迫旋转或终止下行。有研究表明夹层累及髂动脉区域是腹主动脉重塑不良的危险因素[12-13]。在“301”分型中，B2型和B3型主动脉夹层更有可能累及肾下腹主动脉，这是因为假腔在下行至腹主动脉时，因没有来自腹腔干动脉及肠系膜上动脉的阻力，仅有来自腰动脉小分支的阻力，夹层更容易延后壁下行，累及范围过大，腹主动脉扩张风险较大。本研究亦发现，腹主动脉扩张组累及腹腔干动脉、累及肠系膜上动脉、肾下腹主动脉存在大破口的患者比例均低于腹主动脉未扩张组，差异均有统计学意义；相关性分析结果显示，夹层累及腹腔干动脉与腹主动脉扩张呈负相关，这可能是由于假腔在下行至腹腔干时，受到的阻力较大或者产生内脏破口，假腔血流进入真腔，减少了假腔内压力，使腹主动脉扩张风险减小。

假腔供血小分支动脉可能亦是腹主动脉重塑的影响因素。Ge等[14]的研究发现术前假腔供血小分支动脉数目＞8个是TEVAR术后腹主动脉扩张的独立危险因素。有研究发现，假腔内部分血栓形成或假腔畅通是TEVAR术后患者死亡的独立危险因素[15]，这可能与假腔血流对动脉壁持续产生的高压力或者动脉壁附近的血栓可能导致局部缺氧和炎症反应，从而增加腹主动脉瘤破裂的发生风险有关。影响假腔血栓形成的因素较多，包括夹层类型、术后内漏情况、夹层累及的范围、破口的数目及位置、随访时间等[16]。研究显示，腹主动脉段假腔供血动脉会影响假腔血栓形成。由假腔供血的分支动脉一般被认作血液流出道，TEVAR术后由于假腔内压力减小，假腔容易形成血栓，但当夹层累及分支动脉时，流出道的存在可能导致分支动脉血流逆流至假腔，逆行血流可能导致持续的假腔压力升高，从而增加动脉瘤变性的风险[17]。更多的假腔供血分支动脉可能产生更多的逆行血流，进而产生更大的假腔压力，使假腔血流难以完全血栓化，导致TEVAR术后腹主动脉重塑效果不佳[18]。而当逆行的血流不足，假腔灌注的分支动脉较少，不足以阻碍假腔血栓化时，则不会对TEVAR术后腹主动脉重塑产生不利影响。

随着对Stanford B型主动脉夹层研究的不断深入及TEVAR在临床上的广泛应用，多数主动脉夹层通常不只存在一个破口，远端存在多个破口在主动脉夹层更为常见[19-20]。通常腹腔干动脉至肾动脉区域远端破口的发生率较其他区域更高，这是因为该区域存在更多的内脏动脉，当夹层下行至腹腔干动脉时，由于内脏分支的阻隔作用，假腔高速的血流冲破阻碍产生内膜破口。由于涉及重要内脏动脉分支，而且受到技术及材料的限制，一般对主动脉夹层远端破口进行旷置观察，这些破口的相互作用会导致TEVER术后主动脉重塑情况更加复杂。研究发现，主动脉夹层远端破口数目多（≥2个）是主动脉重塑不良的影响因素，原因可能是血液通过破口进入假腔，使血液在假腔内逆行或者顺行流动，导致假腔难以完全血栓化，假腔内的持续血流长期对血管壁进行挤压，导致不良重塑[21-22]。有研究发现，与TEVAR术后即刻造影显示血流通过远端破口小于两个心搏周期充满假腔的患者相比，大于或等于两个心搏周期充满假腔的患者术后主动脉的重塑效果更优，反映了假腔内高速及高压的血流会阻碍假腔血栓形成，从而使术后主动脉重塑效果不佳[23]。本研究中，腹主动脉扩张组患者的腹主动脉段破口数目明显多于腹主动脉未扩张组患者，且与腹主动脉扩张呈正相关，与上述研究结果趋势一致。

然而，既往关于多破口主动脉夹层患者TEVAR术后主动脉重塑的研究多未对远端破口的位置及大小对腹主动脉重塑的影响进行区分和比较。本研究显示，腹主动脉扩张组肾下腹主动脉存在大破口的患者比例低于腹主动脉未扩张组，且与腹主动脉扩张呈负相关，是Stanford B型主动脉夹层患者发生腹主动脉扩张的独立危险因素。对于夹层累及至腹主动脉分叉处及以远部位的患者，由于其撕裂范围较大，夹层下行途中破口及累及分支动脉（尤其是内脏动脉）较多，此时假腔很难完全血栓化。对于这些累及范围大、手术难以处理 假腔完全血栓化难以实现的患者，减小假腔压力、维持真假腔压力平衡可能具有重要意义。有研究通过计算机模拟患者真假腔血流动力学状态，发现Stanford B型主动脉夹层真腔与假腔压力的失衡可导致假腔持续扩张，从而使真腔受压、主动脉扩张，这可能是Stanford B型主动脉夹层患者术后主动脉重塑效果不佳的原因。而肾下区域的破口，特别是大破口，会使下行的血液重新分布，使真腔与假腔的压力趋于平衡，进而减小腹主动脉远端扩张的风险[24]，该结果需要更加深入的研究加以证实。

有研究对18 403例年龄为40~64岁的患者进行观察，发现舒张压每升高10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），夹层动脉瘤的发生风险增加2.4倍[25]。Tsai等[26]的研究发现远端无破口会导致假腔舒张压显著增加，这可能与假腔血流无法回流至真腔而导致假腔内压力升高有关，假腔收缩压的降低程度和舒张压的升高程度与破口的大小呈正比，当近端和远端破口直径减小50%后，假腔收缩压进一步降低，而舒张压升高，存在远端破口的假腔舒张压占真腔舒张压的百分比高于无远端破口假腔舒张压占真腔舒张压的百分比（107.9%vs100.4%，P＜0.01）。这预示着缺乏远端流出道可能导致假腔舒张压升高，从而增加假腔扩张和破裂的发生风险；另外，心率的增加会导致假腔舒张压增加，与控制血压及心率的临床治疗策略一致。

本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，包括某些微小的远端破口未被统计到、失访率较高、样本量较少、缺乏远期随访，故可能产生偏倚。因此，远端破口与TEVAR术后腹主动脉重塑的关系还有待进一步研究。

综上所述，夹层累及腹腔干动脉、肾下腹主动脉存在大破口、腹主动脉破口数目均与Stanford B型主动脉夹层患者TEVAR术后腹主动脉扩张有关，其中，肾下腹主动脉区域存在大破口是Stanford B型主动脉夹层患者发生腹主动脉扩张的独立危险因素。对于远端破口采取旷置处理的Stanford B型主动脉夹层患者，尤其是破口数目较多、肾下腹主动脉区域假腔流出道不足的患者，中远期随访尤为重要。