不同剂量卡介苗膀胱灌注联合中药治疗浅表性膀胱肿瘤术后临床观察

李海昌，曹艳君

清华大学玉泉医院泌尿外科，北京 100049

不同剂量卡介苗膀胱灌注联合中药治疗浅表性膀胱肿瘤术后临床观察

李海昌，曹艳君

清华大学玉泉医院泌尿外科，北京 100049

目的：观察不同剂量卡介苗膀胱灌注联合中药治疗浅表性膀胱肿瘤术后患者的复发与不良反应情况。方法：将198例浅表性膀胱肿瘤术后患者按卡介苗灌注剂量分为3组，分别接受120 mg、60 mg和30 mg 3种不同剂量的卡介苗膀胱灌注，随访6～24月，选取临床和随访资料完整的病例，观察肿瘤复发和不良反应发生情况。结果：60 mg组患者的膀胱灌注不良反应较120 mg组轻（P＜0.05），肿瘤复发率低于30 mg组（P＜0.05）。结论：卡介苗灌注剂量为60 mg时不良反应更轻，肿瘤复发率更低。

膀胱癌；卡介苗（BCG）；膀胱灌注；益肾化瘀；扶正抗癌

膀胱肿瘤是泌尿外科常见的疾病，绝大部分为恶性肿瘤，手术治疗是其首选的治疗方式，但术后高复发率一直以来是令临床医师棘手的问题。卡介苗（BCG）目前已广泛用于预防膀胱肿瘤术后的复发并取得了满意的临床疗效，但是BCG膀胱灌注存在量-效与副反应问题，如何在两者之间找到最佳的平衡点具有重要的临床意义，本院采用不同剂量BCG对198例膀胱肿瘤术后患者行灌注治疗，现报道如下。

1　临床资料

选取2005年6月—2011年11月在本院治疗的198例临床资料完整的浅表性膀胱肿瘤患者为研究对象，本组患者手术治疗的方式主要有经尿道膀胱肿瘤电切术和膀胱部分切除术，均经术后病理检查提示膀胱移行细胞癌，术后均接受BCG膀胱灌注治疗。按BCG灌注剂量不同分为120 mg、60 mg和30 mg 3组。患者在接受BCG膀胱灌注前均被告知可能出现的不良反应，依自愿原则进行，随访6～24月。3组患者均未合并明显的基础性疾病，性别、年龄、肿瘤分级和分期等情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，具体数据见表1。

2　治疗方法

本组所有患者于术后1周开始口服益肾化瘀、扶正抗癌中药，连续服用1年。基本方组成：半枝莲、蛇莓、白花蛇舌草、龙葵、白英各30 g，炙黄芪20 g，黄柏、知母、白术、当归、丹参、枸杞子各10 g。伴血尿者可加大蓟、小蓟、旱莲草；少腹疼痛者可加川楝子、延胡索；合并尿路感染者可加蒲公英、车前草，每天1剂，水煎分3次服用。BCG（规格：每支60 mg，细菌数：878万个/mg，温度：4e）溶于50 mL 0.9%NaCl注射液中，行膀胱灌注，保留2 h，采用不同的体位（仰、俯、左和右侧卧位）约30 min。本组所有患者膀胱灌注在术后1周开始，每周1次，共8次，第9周开始改为每月1次，持续1年后改为2月1次。

3　观察指标与统计学方法

3.1观察指标每次灌注前行血常规、尿常规检查，每3月复查肝肾功能。观察每次灌注后的全身及局部反应。第1年内每3月、第2年后每6月行膀胱检查1次。随访2年，观察术后膀胱肿瘤复发情况及灌注的不良反应。不良反应的判定：系统性BCG反应：排除其他原因后，持续12 h体温＞39.5℃，持续48 h体温＞38.5℃，合并肺炎、肝炎和其他器官功能衰竭（包括循环衰竭、呼吸衰竭和弥漫性血管内凝血）其中之一者；变态反应：关节或局部皮肤出现皮疹；非细菌性膀胱炎：尿频、尿痛、排尿困难。

3.2统计学方法数据均经SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验。

4　治疗结果

4.13组患者不同时间点肿瘤复发率比较见表2。120 mg组和60 mg组不同时间点肿瘤复发率相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但复发率均明显低于30 mg组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

4.23组不良反应情况比较见表3。120 mg组3项不良反应发生率均高于60 mg组和30 mg组（P＜0.05）。120 mg组患者中有2例出现系统性BCG反应，60 mg组中有1例患者出现过敏反应。30 mg组中无系统性BCG反应和过敏反应发生。

5　讨论

中医药在肿瘤治疗中具有重要地位，刘嘉湘教授［1］提出了扶正治癌法，认为肿瘤是一种全身性疾病，全身属于虚，局部属于实，为本虚标实之病。人体正气亏虚，六淫邪毒易于侵入，以致出现功能失调，气滞、血瘀、痰凝、毒聚等一系列病理变化作用日久形成肿瘤。因此，正虚是肿瘤发生的根本原因，也是疾病发展和病机演变的关键所在。益肾化瘀、扶正抗癌中药是依据八纲、气血、脏腑等辨证，采用益气、养血、滋阴、温阳等方法治疗肿瘤；同时注重先天之本和后天之本——脾肾两脏。益肾化瘀、扶正抗癌的方剂中，黄柏善清相火、退虚热，为实热、虚热两清之品；知母具有清热泻火，生津润燥的作用；当归补养气血，用于身体虚弱，气血两亏；炙黄芪补气生血，能增强机体的免疫功能，它的独特疗效在于能补血，炙黄芪与IL-2/LAK抗肿瘤作用相似，并对IL-2/LAK有抗肿瘤效应并有明显的增强作用；白术健脾燥湿利水，能调节机体的免疫，对肿瘤细胞具有直接杀伤作用，其抗肿瘤作用与它对免疫功能的调节作用密切相关；枸杞子具有滋补肝肾、益精养血、明目消翳、润肺止咳的功效，其可抑制癌细胞DNA合成，干扰细胞分裂，使癌细胞增殖能力下降；还可改变癌细胞线粒体结构，导致细胞氧化，产生能量减少，影响癌细胞DNA复制与蛋白质的合成；龙葵、白花蛇舌草清热解毒，利湿通淋，可提高体内自然杀伤细胞的活性；而蛇莓、白英、半枝莲具有清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛等作用；延胡索有活血、利气、止痛、通小便四大功效，其“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，延胡索中的延胡索乙素为镇痛的主要有效成分，其镇痛作用较吗啡弱但优于复方阿司匹林，对钝痛的作用优于锐痛，与吗啡等麻醉性镇痛药相比副作用少而安全，没有成瘾性。镇痛时对呼吸没有明显抑制，也无便秘等副作用。车前草为利水渗湿中药，对多种致病菌如金黄色葡萄球菌、宋内氏痢疾杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及伤寒杆菌均有不同程度的抑制作用。

近年来随着膀胱灌注化疗药物的进展，国内膀胱癌的死亡率降低，导致术后往往忽略了配合中药治疗，但临床观察发现运用中医中药可明显降低肿瘤复发率，改善膀胱刺激症状和减轻化疗药物的毒副作用，虽然中医药与BCG联合膀胱灌注能在一定程度上减轻BCG灌注化疗的毒副反应，但是其剂量仍占据主导地位。研究表明，随着BCG剂量的增加，其疗效和不良反应均增加，剂量越大不良反应越明显［2］。因此如何选用最佳剂量，在保证疗效的前提下最大限度地减轻不良反应成为临床医师关注的焦点。目前国内外报道的BCG剂量从0.5～300 mg不等，同时由于各家采用的菌系、菌株的毒力、活菌浓度各不相同，给相互比较造成了困难。目前Morales制定的灌注方案“BCG 120 mg加生理盐水40 mL膀胱灌注保留2 h，每周1次，连续6次为诱导期”为国内大多数学者所认可，并取得了满意的临床疗效。BCG的最佳剂量与所用的菌株、患者的免疫状态、OT试验结果、距上次BCG治疗时间等因素有关，主张当患者出现不良反应时再调整剂量［3］。BCG剂量太小会影响抗肿瘤作用，盲目加大剂量可导致免疫抑制从而降低疗效并增加毒副作用。本研究进行膀胱灌注时采用不同剂量的BCG，结果表明60 mg BCG灌注组非细菌性膀胱炎、系统性BCG反应、血尿和低热等不良反应的发生率明显低于120 mg组，但2组肿瘤复发率却相当。30 mg BCG膀胱灌注组虽然不良反应的发生率低于60 mg组和120 mg组，但肿瘤复发率却高于另外2组。由此可见，60 mg组不良反应发生情况少于120 mg组，但是抗肿瘤作用明显强于30 mg组。

综上所述，浅表性膀胱肿瘤患者在手术基础上采用60 mg BCG膀胱灌注结合口服益肾化瘀、扶正抗癌中药，不仅可以发挥中医的特长，而且对西医的治疗起到辅助作用，有较高的临床应用价值。

［1］刘嘉湘.阴阳平衡与扶正治癌理论在癌症治疗中的应用［J］.上海中医药大学学报，2010，24（1）：1-2.

［2］任黎刚，汪朔，傅素珍，等.卡介苗膀胱灌注对膀胱癌患者血、尿内毒素水平的影响［J］.现代泌尿外科杂志，2005，10（2）：77-79.

［3］ Lamm DL.BCG in transitional cell carcinoma-schedulesofapplication，resultsandlimitations［M］//In：KurthKH，MickischGH，SchroderFH.eds.Renal，bladder，prostate and testicular cancer：an update：the proceedings of theÖth congress on progress and controversiesinoncological urology.NewYork： The Parthenon Publishing Group，2001：257-264.

（责任编辑：刘淑婷，吴凌）

R737.14

A

0256-7415（2015）03-0206-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.100

2014-10-25

李海昌（1973-），男，主治医师，主要从事泌尿系肿瘤的基础和临床研究。