损伤控制理念在维和军人严重创伤中的应用

作者单位:610083 成都，成都军区总医院普外中心

王　华



损伤控制理念在维和军人严重创伤中的应用

作者单位:610083 成都，成都军区总医院普外中心

王华

[摘要]目的探讨损伤控制理念下的治疗在维和军人严重创伤中的治疗效果。方法我国第11批赴黎维和二级医院收治了3例严重创伤患者，遵循损伤控制理念治疗，回顾分析总结其临床资料。结果经过损伤控制治疗后，2例已痊愈出院，1例已脱离生命危险，正在康复中。结论在国际维和军人这个特殊群体中，根据维和二级医院的体系特点，对于严重创伤患者，采用损伤控制治疗可以提高抢救成功率，具有临床实用价值，值得我军在联合国各地维和医院借鉴。

[关键词]损伤控制；创伤；军人；维和

随着黎以边境局势不断恶化以及叙黎冲突的进一步提升，1978年3月，联合国安理会成立联合国驻黎巴嫩临时部队。2006年4月，我军向联黎部队派出182人的工兵分队，2007年1月，又向联黎部队增派60人的医疗分队(二级医院)，担负战区内卫生防疫、医疗救治、伤病员后送和开展人道主义医疗救治等任务。7年来，我军已有10批医疗分队赴黎执行维和任务，笔者有幸作为第11批医疗分队中的一员，于2014年1月肩负使命，来到异国他乡，为来自10多个国家的维和军人提供医疗保障。短短近3个月来，我二级医院已经救治车祸伤、训练伤、战伤20余人(非常规疾病患者)，其中严重创伤3例。由于维和医院人员编制少、仪器设备短缺、血液药品不足，无法成功完成首次手术，但为了保住伤员生命，创造后续治疗机会，采用损伤控制性手术，收到了良好的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料3例均为西班牙驻黎维和战士，男性，年龄25~32岁，2例为车祸伤，造成颅脑、胸腹腔、躯干、四肢等多处创伤。其中1例诊断为“颅脑外伤；右侧5~8肋骨骨折；胸腔积液；血气胸；失血性休克；全身多处软组织伤”，暂定为伤员甲；另1例诊断为“颅脑外伤；闭合性腹部损伤；腹腔出血；失血性休克；右下肢胫腓骨骨折”，暂定为伤员乙。两名伤员送至我院后行常规检查均提示有休克表现，收缩压<90 mmHg，血红蛋白<80 g/L，动脉血气分析提示有代谢性酸中毒，凝血机制异常。第3例为训练伤，练习单杠时不慎摔下，后脑着地，受伤时神志尚清楚，无呕吐等，遂于西班牙一级医院观察。5 h后患者突然出现神志不清、烦躁、失语，立即转送我二级医院。查体左侧瞳孔散大，对光反射消失，行头颅CT检查，提示左侧额颞颅内血肿、左额颞顶硬膜下大量血肿，海马旁疝；暂定为伤员丙。

1.2方法伤员甲给予输血输液(胶体为主)积极抗休克，同时行胸腔穿刺闭式引流，颅脑外伤清创缝合，甘露醇降低颅内压，气管插管辅助呼吸，入住ICU继续复苏，病床铺电热毯防止低体温导致心律失常。观察12 h，患者生命体征趋于平稳，收缩压100 mmHg左右，查动脉血气分析代谢性酸中毒已纠正，但胸腔仍有活动性出血。遂后送至三级医院行开胸探查止血，术后恢复顺利。伤员乙确定有腹腔出血后，立即实施剖腹探查，具体处理过程如下：(1)气管插管全麻，取上腹部屋顶型切口，快速进腹。(2)探查见腹腔大量积血约3000 ml，吸净，见脾脏下极撕裂，出血凶猛，用大弯钳两把夹闭脾门；再探查肝脏，见右肝7、8段膈顶部裂伤，出血伴有胆瘘，立即用无菌纱布填塞，迅速切除脾脏；因肝脏破口位置高，处理起来时间长，加之患者全身情况较差，遂决定行损伤控制性手术。阻断第一肝门，在肝脏破口处填塞数颗明胶海绵，再填塞无菌绷带卷，绷带尾端沿切口引出并固定；探查其他脏器无出血，于脾窝、右侧膈下、温氏孔、盆腔分别置引流管1根。(3)切口全层减张缝合，术毕。术后继续于ICU病房复苏，纠正内环境紊乱、低血压、酸中毒等，并对体表其他部位损伤进行处置。观察24 h后，患者意识恢复，腹腔未见继续出血，血压正常，凝血机制较入院时好转，代谢性酸中毒好转，遂空运后送至三级医院。48 h后患者病情进一步好转，行二次确定性手术，切除部分右肝，结扎断端胆管。3 w后患者腹部情况痊愈，行右侧胫腓骨切开复位内固定术，现患者在进一步康复治疗。伤员丙在出现一侧瞳孔散大及呼吸困难后，立即行气管插管辅助呼吸，建立多个静脉通道，给予甘露醇250 ml静滴以及呋塞米40 mg静推，用骨锥徒手锥颅，吸引器放入血肿腔，吸出不凝血50 ml。立即空运后送至三级医院行骨瓣开颅血肿清除术。患者术后5 d，无意识，但生命体征平稳，有自主呼吸，颅内压不高，无全身反应综合征表现，暂无生命危险。

2结果

该3例重伤员均经过损伤控制性手术后，在72 h内得到再次确定性手术，1例术后2 w康复出院，1例目前在院行康复锻炼，1例仍在ICU继续治疗，暂无生命危险。

3讨论

3.1外军维和人员创伤特点总体说，严重创伤的伤员以车祸伤、坠落伤、火器伤、冲击伤为主。外军派出的维和部队多为作战部队，其管理制度、训练方式、训练习惯均与我军有很大不同，执行的任务更为艰巨。他们通常以个人或几个人为单位自发训练，缺乏统一科学的管理和指导，更缺乏个人保护措施。维和部队所在营区大部分位于山区或丘陵地带，地势复杂，驾驶员对路况不熟，夜间巡逻视线差；再加上通讯障碍、语言障碍，执行任务时易遭遇车祸、触雷、爆炸、恐怖袭击等突发事件。出事后常常不能及时送往医院，导致严重多发伤伤情复杂，患者生理机能耗竭严重。据前几批驻黎维和二级医院的人员反映，每年收治的重伤员中，绝大部分为车祸伤。

3.2维和二级医院的任务和装备特点二级医院可进行抢救生命、保存肢体和器官的外科手术，担负轻伤留治、危重伤病员的抢救和后送等任务。医护人员多来自我军各大医院，专业性较强，但编制较少，常常是一人身兼数职，相当于全科医生，对自己专业以外的救治却又不熟悉，许多专科手术无法开展，只能行简易的止血和污染控制手术。医院虽下设放射科、超声科、检验科、药剂科、手术室、外科、内科、五官科、妇产科，但设备简陋，物资缺乏，无实施复杂手术条件。二级医院的硬件设备和技术条件也决定了只能行损伤控制性手术。

3.3损伤控制性手术的策略严重多发伤患者常常具有致死三联征的表现：代谢性酸中毒、低体温、凝血机制紊乱。此时外科医师面临生理功能耗竭状态的患者，如果对其严重性缺乏充分认识，进行一期扩大手术，过度切除毁损组织脏器，无疑对患者是“雪上加霜”，最终极有可能因全身炎症反应综合征或多器官功能衰竭而死亡。因此，实施应急性急救手术才是明智的对策。严重创伤的处理遵循3个基本理念：(1)避免再损伤和伤势恶化；(2)暂时控制与分期处理；(3)积极完全纠正或控制伤情发展[1]。处理原则是快速、就近急救，平稳后送，多学科协作[2]。主要步骤为控制出血，控制污染，简易关胸、腹。术后处理包括：立即送入ICU病房恢复血容量，维持血流动力学稳定，身体复温，纠正凝血机制紊乱，纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素预防和控制感染。待患者生理功能基本恢复正常后，即可按计划进行再次确定性手术。该3例患者经过快速评估伤情、畅通呼吸道、建立静脉通道、保护重要脏器，从而维持基本生命体征，为进一步救治奠定基础。

损伤控制性手术的提出以及在最近几次局部战争中的应用，极大地提高了战创伤救治的成功率[3]。而手术后再行复苏的理念已被最新的将手术和复苏协同进行的理念所完全代替。在维和任务区，二级医院起着救死扶伤的重要角色，是连接一级医院与三级医院的重要枢纽，在危重伤员的前接、救治、后送过程中，均可以视条件和患者病情实施损伤控制性手术，是一种安全有效、能提高抢救成功率、值得各战区医院借鉴的技术。

【参考文献】

[1]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志,2005,21(1):32-35.

[2]王鹏飞,李幼生,黎介寿.严重腹部创伤的损伤控制性手术[J].肠外与肠内营养,2007,14(5):297-300.

[3]Ren JA,Li JS.Damage control resuscitation[J].Chin J Pract Sur,2007,27(8):593-594.

(收稿日期:2014-03-27)

文章编号1004-0188(2015)01-0061-02

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.023

中图分类号R 641

文献标识码A