不同血液透析方法对维持性透析患者尿毒症毒素清除效果及营养状态的影响

段胜东

(湖北省监利县第二人民医院 肾内科, 湖北 监利, 433325)

不同血液透析方法对维持性透析患者尿毒症毒素清除效果及营养状态的影响

段胜东

(湖北省监利县第二人民医院 肾内科, 湖北 监利, 433325)

摘要:目的探讨血液透析(HD)、血液透析滤过(HDF)、血液透析联合血液灌流(HD+HP)3种方法对尿毒症毒素清除效果和营养状态的影响。 方法选取96例慢性肾功能衰竭尿毒症患者随机分为HD组，HDF组和HD+HP组分别接受治疗，各32例，测定3组治疗前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、全段甲状旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚(PCS)浓度，比较不同方式对上述尿毒症毒素清除效果，并运用体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(MAMC)、改良主观整体评估(MQSGA)和营养不良-炎症评分(MIS)的人体测量指标评价3组患者的营养状态。结果HDF组Scr、BUN、iPTH、β2-MG下降率更显著(P<0.05); HD+HP组的IS和PCS下降率显著高于HD和HDF组(P<0.05)。营养状态方面, HDF组和HD+HP组的BMI、TSF、MAMC、MQSGA和MIS评分上述指标改善均优于HD组(P<0.05或P<0.01)。结论HDF和HP+HD组对中大分子类和蛋白质结合类毒素的清除效果更好。

关键词:尿毒症毒素; 慢性肾衰竭; 血液透析; 血液透析滤过; 血液灌流

尿毒症是指慢性肾功能衰竭终末阶段表现出的一组临床综合征，此时患者因肾小球滤过功能减少或丧失，肾脏对血液中有毒化合物清除率下降，使其在体内潴留。尿毒症毒素依据性质和清除方式的不同可分为小分子水溶性类、中大分子类和蛋白质结合物3类，其中后两类与尿毒症相关心血管事件发生密切相关[1]。血液净化作为常用的肾脏替代治疗方式，能有效清除患者体内代谢废物、毒素、免疫复合物等有害物质，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，具体包括血液透析(HD)，血液透析滤过(HDF)和血液灌流(HP)等，但常规低通量HD对中大分子类和蛋白质结合毒素清除效果并不理想，因此提高此类毒素物质清除率对延长患者生存期，降低并发症风险意义重大[2-3]。本研究通过对比HD、HDF和HP联合HD这3种血液净化方式对尿毒症毒素清除及营养物质的影响，旨在为优化透析方案提供依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年6月—2014年6月荆州市监利县第二人民医院尿毒症患者96例，经血、尿常规和肾功能检查确诊均为慢性肾功能不全尿毒症期，并接受HD治疗。入组标准: ① 年龄≥18岁; ② 自体动静脉内瘘功能良好; ③ 持续透析时间≥3个月，透析频率≥2次/周，单次透析时间≥3 h。排除标准: ① 合并慢性感染急性发作、恶性肿瘤或慢性消耗性疾病; ② 入组前1个月存在心力衰竭、不稳定性心绞痛、活动型肝炎等活动性疾病发作; ③ 严重营养不良或接受肠内外营养。96例患者随机分为HD组，HDF组和HD+HP组，各32例，分别接受3种方式治疗。HD组男20例，女12例；年龄30～80岁，平均(55.4±11.3)岁；原发病构成：慢性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病8例、高血压肾病6例、多囊性肾病2例。HDF组男18例，女14例；年龄31～83岁，平均(55.8±11.1)岁；原发病构成：慢性肾小球肾炎18例、糖尿病肾病6例、高血压肾病7例、梗阻性肾病1例。HD+HP组男19例，女13例；年龄31～80岁，平均(55.1±10.9)岁；原发病构成：慢性肾小球肾炎16例、糖尿病肾病9例、高血压肾病6例、多囊性肾病和梗阻性肾病各1例。3组患者性别、年龄等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。患者均签署知情同意书，愿意配合治疗及相关检查。

1.2　方法

1.2.1治疗方法: ① HD组延续常规治疗方案，使用普通醋酸纤维素透析器和低通量聚砜膜透析器(德国贝朗Diacap LOPS15)，透析时间4 h/次，2～3次/周，控制血流速度220～280 mL/min，透析液流量500～800 mL/min; ② HDF组使用高通量聚砜膜透析器(德国贝朗Diacap HIPS 18)，透析时间和血流控制速度同HD组，透析液流量800 mL/min，采用后稀释置换方式(置换液流量60～80 mL/min, 置换液补充量15～20 L); ③ HD+HP组使用低通量聚砜膜透析器(德国贝朗Diacap LOPS 15)和HA130树脂灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)串联灌流器和透析机，联合治疗2 h后去除灌流器，单独行HD治疗2 h，血流速度控制200～250 mL/min。3组均采用碳酸氢盐透液。

1.2.2标本采集：3组分别于治疗前后抽取动脉段血，检测血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、甲状旁腺素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、硫酸吲哚酚(IS)、硫酸对甲酚(PCS)。采用全自动生化分析仪检测血清常规指标，放射免疫法检测血全段iPTH和β2-MG，高效液相色谱法检测IS和PCS。操作均严格按照试剂盒说明书进行。

1.3　观察指标

观察透析前和首次透析后相关指标浓度，并计算溶质下降率(SRR)=(透析前溶质浓度-透析后溶质浓度)/透析前溶质浓度×100%。透析充分性采用 Kt/V=-Ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/W，其中R为透析前后BUN比值，t为单次透析时间，UF为超滤量，W为透析后患者体质量。此外，治疗6个月后，运用改良主观整体评估(MQSGA)评价患者营养状态包括：体质量、饮食、胃肠道症状、生理功能、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗7个方面，以及人体测量指标：体质量指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(MAMC)，并与治疗前对比。MQSGA总分7～35分，分值越低，患者营养状态正常可能性越大。营养不良-炎症评分(MIS)包括病史、体格检查和实验室指标等，总分0～30分，分值越低，患者营养状态正常的可能性越大。

1.4　统计学处理

2结果

2.1　3组尿毒症毒素相关指标清除水平比较

治疗前3组血清Scr和BUN水平差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后均显著下降(P<0.05)。HD组、HDF组和HD+HP组Scr下降率分别为(60.1±5.4)%、(58.4±4.9)%和(59.6±4.2)%，差异无统计学意义(P>0.05); 3组BUN下降率分别为(63.2±3.4)%、(64.8±4.7)%和(64.1±4.4)%, 差异无统计学意义(P>0.05)，此外3组kt/v平均值分别为(1.3±0.2), (1.4±0.5)和(1.3±0.8), 差异无统计学意义(P>0.05)。

治疗前3组血清iPTH和β2-MG水平差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后HDF组和HD+HP组均显著下降(P<0.05)，但HD组血清iPTH变化差异无统计学意义(P>0.05)。HDF和HD+HP组iPTH下降率分别为(48.6±3.4)%和(49.2±4.0)，差异无统计学意义(P>0.05); 3组β2-MG下降率分别为(18.9±2.3)%、(45.6±4.6)%和(40.3±3.4)%, HDF组下降更为显著(P<0.05)。

治疗前3组IS和PCS水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3组值均显著下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01); HD、HDF和HD+HP组IS下降率分别为(28.4±7.4)%、(41.6±6.9)%和(53.3±4.2)%, HD+HP组下降率显著高于HD和HDF组(P<0.05); HD、HDF和HD+HP组PCS下降率分别为(34.8±9.2)%、(42.7±7.9)%和(46.9±7.2)%，HD+HP组下降率显著高于HD和HDF组(P<0.05)。3组相关指标水平变化见表1。

表1　3组尿毒症毒素相关指标水平变化(±s)

表1　3组尿毒症毒素相关指标水平变化(±s)

指标HD组治疗前治疗后HDF组治疗前治疗后HD+HP组治疗前治疗后Scr/(μmol/L)895.7±185.4350.9±60.1*914.2±220.1380.4±69.1*905.4±180.5365.3±72.5*BUN/(mmol/L)25.7±5.99.4±3.0*26.1±6.09.6±4.5*25.9±4.0.9.1±3.4**iPTH/(pg/mL)690.6±195.3695.4±210.3695.7±201.3364.3±89.7*706.5±210.1360.5±65.4*β2-MG/(mg/L)15.1±0.612.4±0.514.9±0.48.1±0.314.8±0.68.8±0.7IS/(μg/mL)29.9±11.321.4±7.2*30.4±15.718.1±8.3*30.5±13.115.1±7.0*PCS/(μg/mL)25.8±13.116.8±8.2*26.2±11.915.1±10.2*26.8±10.714.4±10.2**

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2　3组营养状态相关指标比较

治疗前，3组BMI、TSF、MAMC、MASGA评分和MIS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，HD组除MAMC显著增加外(P<0.05), 其余指标变化差异无统计学意义(P>0.05)。HDF组和HD+HP组BMI、TSF和MAMC显著增加(P<0.05), MQSGA和MIS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两两比较结果显示，HDF组和HD+HP组上述指标改善均优于HD组(P<0.05或P<0.01), 但2组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组营养状态相关指标和评分变化(±s)

表2　3组营养状态相关指标和评分变化(±s)

组别BMITSF(mm)MAMC(cm)MQSGAMISHD治疗前18.2±3.113.1±6.722.9±3.125.8±2.611.5±2.4治疗后18.6±2.413.6±4.924.8±3.4*24.9±2.39.5±1.8HDF治疗前18.1±3.513.2±5.222.5±4.526.2±3.411.2±3.1治疗后21.0±2.9*##17.1±3.4*#28.7±2.1*#16.5±1.9*#5.5±1.4*##HD+HP治疗前18.5±2.812.9±5.422.7±4.925.9±3.511.7±3.0治疗后21.9±3.4*#16.9±6.5*#28.4±3.3*##16.8±3.3**##5.3±1.6*##

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01; 与对照组比较，#P<0.05, ##P<0.01。

3讨论

慢性肾功能不全患者行维持性透析治疗时，体内尿毒症毒素的积蓄会随着治疗时间的延长而加重，不论是否出现临床症状，尿毒症毒素潴留均会加速肾功能恶化，损伤细胞和基质蛋白，导致心血管事件、肾性骨病和神经系统病变等诸多并发症，严重影响患者生存质量[4]。

对于尿素氮、肌酐等小分子水溶性物质，常规血液透析主要通过超滤和半透膜的溶质弥散发挥作用。但对于β2-MG、iPTH等中大分子毒素清除效果不佳。而高水平的β2-MG是导致透析相关性淀粉样变的主要因素，增加死亡风险[5]。本研究中，HDF和HD+HP组对iPTH和β2-MG清除效果均优于对照组，HDF对β2-MG清除效果优于HD+HP组，但对iPTH清除效果相当，和陈丽君[6]研究报道结论并不一致，可能和观察时间不同和患者个体差异有关。因此HDF对比HD+HP在清除此类类毒素的效果有待进一步研究证明。

IS和PCS是摄取的蛋白质经由肠道及肝脏的代谢产物，属有机阴离子尿毒症毒素，相对分子量分别为212和187，但在循环中具有较高的白蛋白结合率，形成大分子毒素。高水平的IS和PCS可介导氧化应激和炎症反应，是预测慢性肾脏病心血管事件的危险因子[7]。本研究中，HDF组和HD+HP组对IS和PCS的清除效果优于HD，与相关文献报道基本一致[8-9]，可能和弥散与对流机制发挥的协同作用有关，滤过压力增加使得蛋白结合类毒素充分接触透析液，促进溶质与白蛋白进一步解离，效果优于单一HD或HF方式。此外，HDF组采用后稀释液置换方式，Meert等[10]报道了不论前或后稀释液置换方式下HDF的效果均优于单纯HF。此外，HP通过吸附作用与HD形成互补，中心树脂吸附剂能有效吸附血浆中的PCS和IS，进一步提高大分子白蛋白结合类毒素清除效果[11]。

营养不良作为维持性血液透析常见的并发症，包括蛋白质-能量摄入不足引起的低蛋白血症、蛋白质代谢增高为特征的应激状态两个方面[12]。透析患者营养不良以骨骼肌消耗为特征，而TSF和MAMC可反映体内脂肪、肌肉的存储情况[13]。本研究中，HDF组和HD+HP组BMI、TSF和MAMC显著增加，MQSGA和MIS评分显著降低。提示相比单纯HD，HDF和HD+HP在改善维持性透析患者营养状态方面效果较好。由于尿毒症患者自身免疫功能紊乱，体内长期处于微炎症状态，HDF和HD+HP均能够有效改善炎症因子水平，从而增加蛋白质合成[14]。此外，有研究提示，抑郁状态和营养不良-炎症反应综合症存在关联，改善精神状状态对提高营养状况具有潜在意义[15]。

综上所述，相比HD，HDF和HP联合HD 对中大分子类和蛋白质结合类毒素的清除效果更好，可显著改善患者营养状态，提高生存质量。但本研究观察时间较短，后续研究可延长观察期，以进一步探讨HDF和HP联合HD对尿毒症毒素清除的长期效果。

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Influence of different hemodialysis modalities on

uremic toxins clearance effect and nourishment state

in patients with maintenance hemodialysis

DUAN Shengdong

(DepartmentofNephrology,ThePeople′sHospitalofJianliCounty,Jianli,Hubei, 433325)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of hemodialysis (HD), hemodiafiltration (HDF) and hemodialysis plus hemoperfusion (HD+HP) on remission toxins clearance effect and nourishment state in patients treated with maintenance hemodialysis. MethodsA total of 96 chronic renal failure patients with uremia were randomly divided into HD group, HDF group and HD+HP group, 32 cases in each group. Serum creatinine (Scr), urea nitrogen (BUN), intact parathyroid hormone (iPTH), β microglobulin (β2-MG), indoxyl sulfate (IS) and para-cresol sulphate (PCS) before and after treatment were determined to compare uremic toxins clearance effect of different dialysis modalities. The nourishment state of three groups was evaluated according to body mass index (BMI), triceps skinfold thickness (TSF) and mid-arm muscle circumference (MAMC), modified quantitative subjective global assessment (MQSGA) and malnutrition inflammation score (MIS). ResultsThe rate of Scr、BUN、iPTH、β2-MG decreased most obviously in HDF group than the other two groups (P<0.05). The descent rate of IS and PCS in the HD+HP group were higher than the HD group and the HDF groups (P<0.05). In nourishment state, the range of BMI、TSF、MAMC、MQSGA and MIS in the HDF group and the HD+HP group were better than the HD group (P<0.05 orP<0.01). ConclusionHDF and HD+HP groups are more effective in removal of macromolecular substrates and protein-bound uremic toxins.

KEYWORDS:uremic toxins; chronic renal failure; hemodialysis; hemodiafiltration; hemoperfusion

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523143)

收稿日期:2015-05-28

中图分类号:R 692.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-026-04

DOI:10.7619/jcmp.201519008