腹腔镜下胆总管切开取石术与开腹手术的临床比较

腹腔镜下胆总管切开取石术与开腹手术的临床比较

赵加泉, 王亮, 吕纯业

(南京医科大学附属江宁医院 普通外科, 江苏 南京, 211100)

关键词:胆总管结石; 胆总管切开取石术; 腹腔镜检查

自从1991年Stoker[1]成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术后，经过20余年的发展，胆囊结石合并胆总管结石治疗模式已发生了质的转变，从传统的开腹手术逐渐趋向于微创化治疗模式[2]。本院2011年3月—2013年6月手术治疗无肝内胆管结石和胆管狭窄的胆总管结石患者80例，分别行腹腔镜下胆总管切开取石术和开腹胆总管切开取石术，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

本研究共80例患者，均有不同程度的上腹部疼痛、黄疸或发热病史，结合肝胆彩超和磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，术前均诊断为胆囊结石合并胆总管结石，均无肝内胆管结石和肝内外胆管狭窄，无上腹部手术史和严重心肺疾病。其中腹腔镜组男26例，女14例，年龄28～70岁，平均45.6岁，26例有黄疸史(3 d～1月)，总胆红素<34.2 μmol/L 26例，≥34.2 μmol/L 14例；开腹组男24例，女16例，年龄30～71岁，平均46.1岁, 23例有黄疸史(1周～1月)，总胆红素<34.2 μmol/L 29例，≥34.2 μmol/L 11例。2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　手术方法

腹腔镜组：患者全麻后，取仰卧位，常规消毒铺巾。均采用四孔法，在腹腔镜下先解剖胆囊三角，分离出胆囊动脉，使用可吸收夹对其结扎并离断，游离出胆囊管，不切除胆囊留作牵引用，助手向右侧牵拉胆囊使胆囊管与胆总管保持垂直，于胆总管前壁无血管区分离胆总管，切开胆总管前壁，切口长1.0～1.5 cm, 电凝出血点。经剑突下主操作孔置入纤维电子胆道镜(直径约5 mm), 按照先上后下的顺序探查胆总管至左右肝管，然后探查胆总管下端直至开口处，用胆道镜取石网篮取尽结石，并冲洗胆道。证实胆道通畅后，将修剪过的T管自主操作孔引入腹腔置入胆总管内，胆总管切口上下间断缝合2～3针，然后切除胆囊，取出标本。T管从右肋缘下锁骨中线穿刺孔引出体外并双重固定。于Winslow孔置入引流管于腋前线穿刺孔处引出体外并固定。

开腹组：全麻后，取仰卧位，常规消毒铺巾，取右上腹肋缘下斜切口进腹。先切除胆囊，解剖并切开胆总管，电子胆道镜探查，取尽结石，胆管内置入T管缝合固定，于Winslow孔置入引流管，腹壁戳口引出T管及腹腔引流管固定，逐层关腹。

1.3　观察指标

观察2组患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间、术后疼痛、切口感染、胆瘘、结石残留情况。

1.4　统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料间比较采用方差分析，计数资料间比较采用Pearson、χ2检验和fisher的精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组患者手术均获成功，平均手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但腹腔镜组术中失血量为(95±40) mL, 显著低于开腹组的(167±56) mL(P<0.05)。腹腔镜组术后需要给予镇痛剂的疼痛发生率为12.5%, 肛门排气时间为(17.4±3.6) h, 术后住院时间为(4.6±0.7) d，均显著低于开腹组的67.5%、(41.4±10.6)h和(8.4±2.1) d(P<0.05)。术后2组共发生切口感染5例，胆瘘3例，均经换药、引流治愈。腹腔镜组无切口感染发生，开腹组切口感染5例，差异具有统计学意义(P<0.05)。腹腔镜组发生胆瘘2例，开腹组发生胆瘘1例，2组比较无显著差异(P>0.05)。2组术后T管造影均无胆管残余结石。见表1。所有患者术后均获得随访，随访6个月～2年，未发现胆管狭窄和结石复发病例。

表1　腹腔镜与开腹胆总管探查取石术的临床比较

与开腹组比较，*P<0.05。

3讨论

胆总管结石是临床上的常见病、多发病，其发病率目前占胆道疾病的第2位，约3%～18%[3-5]。根据结石产生原因分为原发性和继发性，原发性即产生于胆管内结石，继发性多指胆囊内结石掉入胆总管内[6]。由于结石引起梗阻，常导致胆道感染。并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1～2 d内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。因此针对胆总管结石不能掉以轻心，需要及时的诊断治疗。

1889年瑞士Ludwig Courvoisier[7]成功施行了首例开腹胆总管切开取石、T管引流术(OCH-TD)，从此该术式一直作为胆总管结石的标准术式。随着微创外科的发展，腹腔镜手术的适用范围在逐渐扩大，禁忌在逐渐缩小。1991年国外学者[8]首先开展腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术(LCH-TD)，并很快在世界范围得到推广。国内最早由张诗诚等[9]在1993年进行报道。目前公认LCH-TD术较OCH-TD具有很多优点[10]，如创伤小、无传统手术切开腹壁肌肉、术后疼痛明显减少、术中出血少、对机体干扰减少、切口美观无疤痕、符合审美观、术中结合电子胆道镜探查取石、取净率较高且对胆道损伤小，术后患者恢复快当天和次日即可下床及进食，住院时间短，切口感染等并发症少，手术效果与开腹手术相同，均能达到治疗胆总管结石的目的。

LCH-TD虽然具有显著的临床优点，但是该术式也有一定的适用范围[11]: ① 腹腔镜下分离并切开胆总管有导致胆总管狭窄可能，因此对于胆总管直径<0.8 cm的患者，应谨慎采用此术式，作者通过术前MRCP可直观测量胆总管直径，选择病例胆总管直径>1.0 cm; ②对于上腹部手术史，应视患者具体情况采用该术式，粘连不严重者可完成手术，粘连严重者将无法顺利完成。此外笔者通过临床分析：患者胆道感染较重，因胆管壁水肿，胆囊三角解剖不清，尽量不选择此种微创的手术方式。

和传统的OCH-TD手术一样，查阅文献发现LCH-TD术式也存在一些并发症包括术中出血、胆漏、胆总管狭窄、胆道残余结石和术后胆道出血[12-14]。通过临床分析，作者总结以下几点操作体会: ① 参加手术者需要经过微创外科培训，操作技术娴熟，尤其是腹腔镜下缝合技术; ② 解剖胆总管前壁时，应特别注意有无肝右动脉横跨胆总管或变异的胆囊动脉，切开胆总管时先用电凝钩轻凝胆总管前壁，后剪刀剪开，可减少术中、术后胆管壁出血，同时可避免胆管壁过度电灼引起的胆管壁损伤而致术后胆漏和术后疤痕挛缩而至的胆道狭窄; ③ 针对结石嵌顿于胆总管中下段，取石篮不易达到结石下端者，不可强行取石，否则有引起胆道出血、胆道撕裂甚至十二指肠损伤等严重并发症发生。可放置T管，待后期通过胆道镜再次取石，取净后方可将T管拔除; ④ 放置T管对预防胆漏和胆管狭窄也有重要作用，T管经修剪后放置于胆总管内，要避免阻塞左右肝管引起操作性梗阻性黄疸的发生；妥善固定T管，术后需注意关注T管引流情况，若无胆汁或胆汁逐渐减少，应怀疑T管有滑脱可能，可行T管造影，若发现T管已滑脱且患者无腹膜炎表现，密切观察病情变化，有腹膜炎体征应急诊手术。

参考文献

[1]Stoker M E, Leveillee R J, McCann J C J R, et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg, 1991, 1(5): 287.

[2]蔡秀军. 腹腔镜在腹部外科应用的现状及发展方向[J]. 中华医学杂志, 2005, 5 (3): 145.

[3]Uskarlaudar O, Parlak E, Diaibeyaz S, et al.Major predictors for difficult common bile duct stone[J].Turk J Gastroenterol, 2013, 24(5): 423.

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[5]Sinha R. Laparoscopic choledocholithotomy with rigid nephroscope[J].J Laparoendose Adv Surg Tech A, 2013, 23(3): 211.

[6]Ding G, Cai W, Qin M.Single-stage vs Two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones: A prospective randomized trial with long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg, 2013, 35(6): 359.

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[8]Cotton P B. Endoscopic Managementomile duct stones[J]. Lancet, 1998, 31(1): 159.

[9]张诗诚, 杜渊, 唐志, 等. 腹腔镜胆总管探查43例报告[J].中华外科杂志, 1993, 31(7): 404.

[10]徐展宇, 王征. 多镜联合治疗胆总管结石合并胆囊结石的技术优势[J]. 生物医学工程学进展, 2011, 32(2): 93.

[11]徐大华. 腹腔镜胆囊切除胆道探查应重视的若干问题[J]. 中华普外科手术学杂志: 电子版, 2008, 2(3): 255.

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[13]秦长江, 孙嵩洛.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石[J]. 中国综合临床, 2010, 26(1): 57.

[14]崔宾摇, 闫平钊. 腹腔镜联合胆道镜与开腹治疗胆囊胆总管结石 82例[J].临床医学, 2011, 3(17): 54.

通信作者:吕纯业

基金项目:江苏省卫生厅医学科技项目(YG201305); 南京市青卫工程资助项目

收稿日期:2015-01-09

中图分类号:R 575.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-101-03

DOI:10.7619/jcmp.201519034