腹腔镜手术联合来曲唑治疗子宫内膜异位症的效果

腹腔镜手术联合来曲唑治疗子宫内膜异位症的效果

王蕴颖, 赵建兰, 张秋月

(江苏省南京市浦口区中心医院, 江苏 南京, 211800; 南京医科大学, 江苏 南京, 211800)

关键词:子宫内膜异位症; 来曲唑; 生存质量评价

子宫内膜异位症(EMS)是临床多发病，其引起的痛经、慢性盆腔痛和不孕等并发症严重影响妇女的生活质量。腹腔镜手术是EMS治疗的首选方案，但也有许多不足之处，如深部浸润型EMS很容易漏诊[1]。芳香化酶抑制剂不仅可以抑制卵巢的雌激素合成，还可抑制其他部位雌激素的合成，已作为一种治疗EMS的新方法[2]。本研究探讨来曲唑用于EMS腹腔镜术后辅助治疗的效果,现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

43例患者，病理报告证实为子宫内膜异位症(盆腔子宫内膜异位症)。随机分为腹腔镜手术+来曲唑组15例和腹腔镜手术+孕三烯酮组28例。2组患者年龄、病程、手术方式及临床分期的差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均有生育史，且均无再次生育要求，术前均无异常生殖道出血，术前未使用过激素类的药物治疗。肝肾功能均正常。

1.2　方法

所有患者术前2 d行阴道及肠道准备。行腹腔镜手术，术中全面检查盆腔情况并行临床分期，卵巢巧克力囊肿行剥除术。术后抗生素预防感染。来曲唑组：来曲唑2.5 mg，口服，1次/d；孕三烯酮组给予孕三烯酮2.5 mg,口服,2次/周。2组均于手术后第1天开始服药，疗程均为6个月。

1.3　观察指标

术后第3、6个月随访。随访内容: ① 主观症状：慢性下腹痛; ② 妇科检查或B超：了解盆腔有无内异症囊肿及结节; ③ 不良反应：体质量增加、潮热及肝肾功能损害; ④ 所有患者于术前及术后3个月均填写简明健康状况调查表(SF-36)。

1.4　疗效判断

治愈：无体征及症状；有效：体征较治疗前减轻或无阳性体征，原症状程度减轻；复发：再次出现治疗前的体征和症状或B超再次检查出盆腔内异症。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2结果

所有患者都完成全部疗程。孕三烯酮组治愈18例，有效5例，无效3例，复发2例，总有效率为82%；来曲唑组治愈8例，有效4例，无效2例，复发1例，总有效率为80%。2组患者的总有效率无显著差异(χ2=0.030,P=0.843)。来曲唑组绝经期妇女3例治疗均未复发,孕三烯酮组绝经期妇女4例治疗均未复发。

随访至术后6个月，孕三烯酮组体质量增加13例(46.4%)，转氨酶升高1例(10.7%)，其余不良反应有潮热和痤疮；来曲唑组有1例出现恶心、头晕(6.67%), 1例出现体质量增加(6.67%)，无肝肾功能异常。来曲唑组体质量增加的发生率低于孕三烯酮组(χ2=7.033,P=0.008)。

所有患者于术前及手术后3个月均填写SF-36。该表可通过生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面概括患者的生存质量。其中腹腔镜联合来曲唑组与腹腔镜联合孕三烯酮组术前生存质量评价分值无显著差异。腹腔镜联合来曲唑或孕三烯酮均可以提高患者的生存质量，尤其表现在躯体疼痛和精神健康方面。但腹腔镜联合来曲唑组患者的精神健康的分值高于孕三烯酮组，可能与其副作用较少有关。见表1。

表1　2组患者生存质量评分比较

与同组治疗前比较, *P<0.05;

与同期来曲唑组比较, #P<0.05。

3讨论

EMS具有手术难以治愈、术后又易于复发的特点。腹腔镜手术只能去除EMS表面的病灶，对于位置较深及较小的病灶难以根除。越来越多的证据[3]表明，EMS患者的痛经与深度异位病灶有密切关系，而与巧克力囊肿关系较小。因此，腹腔镜术后辅以药物治疗一直是临床研究的热点[4]。

EMS是雌激素依赖性疾病，体内雌激素除来自卵巢外，还可来源于外周其他部位，如脂肪组织中雄激素的转化以及子宫内膜异位病灶局部的合成，故目前的药物治疗仅抑制卵巢雌激素的合成和分泌是远远不够的。来曲唑作为第3代芳香化酶抑制，可以弥补这方面的不足，用于EMS腹腔镜手术后的辅助治疗[5]。

Ferrero S等[6]研究表明，炔诺酮联合来曲唑治疗EMS疗效好于单用炔诺酮，但并不能使EMS囊肿消失。但Remorgida V等[7]的研究却表明，来曲唑联合炔诺酮治疗Ⅳ期子宫内膜异位症腹腔镜手术后复发的患者可以缓解疼痛症状，但可诱导EMS囊肿增大，且疼痛症状很快复发。Abushahin F等[8]研究也表明, 来曲唑联合促性腺激素抑制剂可以大大改善常规治疗方法无效的子宫内膜异位症患者的慢性盆腔痛，然而在治疗后结束后疼痛复发。

目前的研究推荐有慢性盆腔痛的患者采用腹腔镜手术联合来曲唑治疗6个月[9]，但仍缺乏大规模的对比试验的支持。来曲唑几乎所有的代谢产物均通过肾脏排泄[10-13], 本研究并没有发现其对肝肾功能存在影响。有报道[14-16]称来曲唑可能导致乳腺癌患者的血钙升高，来曲唑治疗EMS患者时，对其骨密度有无影响，需要进一步评价。总之，来曲唑作为雌激素合成酶抑制剂，用于治疗EMS有应用前景。

参考文献

[1]周应芳. 子宫内膜异位症治疗中的过度与不足[J].中国实用妇科与产科杂志, 2011, 7(27): 503.

[2]Abu Hashim H. Potential role of aromatase inhibitors in the treatment of endometriosis[J]. 2014 , 7( 21): 671.

[3]Kondo W, Ribeiro R, Trippia CH, et al.Association between ovarian endometrioma and deep infiltrating endometriosis[J].Rev Bras Cinecol Obstet, 2012, 34(9): 420.

[4]Orbuch I K, Atkin R, Filmar G, et al. Laparoscopic resection of endometriosis in a patient with a ventriculoperitoneal shunt using the LapDisc[J]. J Minnim Invasive Gynecol, 2010, 17(1): 107.

[5]Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, et al. Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians[J]. Human Reproduction Update, 2006, 12(2): 179.

[6]Ferrero S, Remorgida V, Venturini P L, et al. Norethisterone acetate versus norethisterone acetate combined with letrozole for the treatment of ovarian endometriotic cysts: a patient preference study[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 3(174): 117.

[7]Remorgida V, Abbamonte L H. Letrozole and desogestrel-only contraceptive pill for the treatment of stage Ⅳ endometriosis[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2007, 6(47): 222.

[8]Abushahin F, Goldman K N, Barbieri E, et al. Aromatase inhibition for refractory endometriosis-related chronic pelvic pain[J]. Fertil Steril, 2011, 96(4): 939.

[9]Olive D L. Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis[J]. Treat Endocrinol, 2004, 3(2): 83.

[10]Haynes B P, Dowsett M, Miller W R, et al. The pharmacology of letrozole[J]. J Steroid Biochem Mole Biol, 2003, 87(1): 35.

[11]Ipekci S H, Baldane S, Ozturk E, et al. Letrozole induced hypercalcemia in a patient with with Breast Cancer[J]. Oncological Medicine, 2014(1): 1.

[12]徐汉. 女性不孕症患者性激素水平变化[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(16): 110.

[13]刘尚华. 子宫内膜异位症不孕患者血清IL-6及TNF-α水平变化及其临床意义[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(9): 1234.

[14]周雪梅, 张岩. 电子腹腔镜联合药物治疗子宫内膜异位症的临床护理[J]. 海南医学院学报, 2010, 16(5): 664.

[15]黄晓虹 腹腔镜联合孕三烯酮和止痛化癓胶囊治疗子宫内膜异位症的疗效观察[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(9): 1236.

[16]叶迅, 钱政文. 超声监测卵泡及子宫内膜在不孕症治疗中的意义[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 15(13): 66.

通信作者:王蕴颖, E-mail: guanmeng622@163.com

基金项目:江苏省南京市卫生局资助课题:(YKK13203)

收稿日期:2015-03-22

中图分类号:R 711.71

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-119-02

DOI:10.7619/jcmp.201519042