CARTO系统指导下153例房颤导管消融术短期疗效及安全性分析

刘广安, 刘　峰, 陈润祥, 吴晶晶, 游斌权, 程　海, 王炳银

(上海交通大学医学院苏州九龙医院, 江苏 苏州, 215021)

CARTO系统指导下153例房颤导管消融术短期疗效及安全性分析

刘广安, 刘峰, 陈润祥, 吴晶晶, 游斌权, 程海, 王炳银

(上海交通大学医学院苏州九龙医院, 江苏 苏州, 215021)

摘要:目的以Carto三维标测系统指导下环肺静脉电隔离为基础联合其他消融术式观察并分析术后90 d的成功率、复发率、安全性及复发相关危险因素。方法 选自上海交通大学医学院苏州九龙医院心内科2006—2014年153例房颤导管消融术患者，依据术前诊断分为阵发房颤组(98例)和持续房颤组(55例)，所有患者均完成环肺静脉电隔离并达到完全阻滞，必要时联合其他消融术式，连续跟踪随访90天，以心电图(ECG)、经胸心脏超声(TTE)及动态心电图(Holter)等检查结果分析成功率、复发率、安全性及复发相关危险因素。结果153例患者术后即刻成功率100%, 术后90天维持窦性节律115例，总体成功率75.2%, 复发率24.8%。其中阵发房颤组98例术后90天仍维持窦律者77例，成功率达78.6%, 复发率21.4%; 持续房颤组有55例，术后90天仍为窦律者38例，成功率为69.1%, 复发率30.9%。阵发房颤组成功率高于持续房颤组，具有统计学差异(P<0.05)。阵发房颤组TTE提示左心房内径(LAD)无明显变化(P>0.05), 持续房颤组LAD有减小趋势，无统计学差异(P>0.05), 其中维持窦律者术前LAD (44.27±3.49) mm比术后LAD(40.16±3.05) mm有所减小，具统计学差异(P<0.05)。两组患者左室射血分数在手术前后均无明显变化。应用Cox单因素回归分析显示年龄、持续性房颤、术前LAD增大是术后房颤复发的危险因素。总体并发症发生率为5.9%, 其中严重并发症(心包压塞)1例，发生率为0.7%, 其他并发症(如穿刺点血肿、围术期感染)共8例(5.2%), 无心房食管瘘及死亡。结论Carto指导下房颤导管消融术短期疗效明确且安全性良好。

关键词:心房颤动; 导管消融术; 成功率; 复发; 安全性

流行病学调查[1]显示，房颤发生率随着年龄增长而增高。中国房颤总患病率为0.77%[2], 估算国内房颤人数800万。据Framingham研究[3]发现，非瓣膜病房颤引起脑栓塞危险是非房颤人群的5.6倍，而瓣膜病房颤则高达17.6倍，房颤的治疗显得意义重大。房颤的导管消融治疗是目前有效治愈房颤的方法之一，也是近年来医学界研究的热点。随着人们对房颤发病机制认识的不断深入，标测技术和房颤导管消融技术不断创新发展，适应证日益拓宽。上海交通大学医学院苏州九龙医院自2006年起开展CARTO三维标测系统指导下房颤导管消融治疗，其中初次消融完成153例。本文对这些病例的临床资料进行总结分析，探讨CARTO系统指导下导管消融术短期疗效和安全性。

1资料与方法

1.1　一般资料

2006年4月—2014年6月上海交通大学医学院苏州九龙医院住院并初次接受房颤导管消融治疗的患者共153例，男96例，女57例，年龄26～80岁，平均(62.14±4.71)岁。术前诊断阵发性房颤98例，持续性房颤55例。病程3～120月，平均24.18月。153例患者中合并高血压者122例，合并冠心病者5例，合并糖尿病者3例。所有患者均为初次行房颤导管消融治疗，均除外甲状腺功能亢进及瓣膜病。房颤分类标准[4]如下：阵发性房颤：房颤时间≤7 d，一般<48 h, 多有自限性；持续性房颤: 7 d<房颤时间≤1年，一般无自行复律的可能，药物复律成功率不高，多需电复律；长程持续性房颤：持续时间大于1年；永久性房颤：持续时间>1年且没有转为窦性节律的可能或者不能持久。

1.2　方法

1.2.1术前准备:详细采集病史及查体；收集患者既往房颤发作时心电图(ECG)、窦性心律时ECG及动态心电图(Holter)检查结果；经胸心脏超声(TTE)检查：评估左心房内径(LAD; 胸骨旁左室长轴切面)、左室射血分数(LVEF)及心脏解剖结构有无异常。于术前48 h内行经食管超声心动图(TEE)或肺静脉CT造影(CTA)了解肺静脉及左房的解剖结构，明确有无肺静脉及左房结构异常，并排除左心耳血栓。完善相关实验室检查: ① 血、尿、粪常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、甲状腺功能; ② 凝血指标：国际标准化比值(INR)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB); ③ 乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体及抗-HIV等。所有患者均于术前签署手术同意书。术前6 h禁食水。

1.2.2术前用药: ① 抗凝治疗。华法林：原服用华法林者，服至术前5 d停用，并于术前1 d或当日再复查INR, 应<1.5; 低分子肝素：术前3 d开始皮下注射低分子肝素替代华法林，每次100 IU/kg, 1次/12 h，术前12 h停用。手术前1 d或当日再复查INR，应<1.5; ② 抗心律失常药物的治疗。停用除胺碘酮之外的抗心律失常药物至少5个半衰期; ③ 其他药物。钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、抗血小板药物等可继续应用。

1.2.3手术方式:电生理检查及射频消融过程：穿刺左锁骨下静脉，置入冠状静脉窦电极导管，穿刺右侧股静脉，送入Swartz鞘管及房间隔穿刺针，穿刺房间隔成功后，经鞘管注射普通肝素100 IU/kg抗凝，手术过程中按1 000 IU/h补充肝素。于左前斜45°、右前斜30°依次对左、右肺静脉进行选择性造影，显示肺静脉开口、走行及直径，然后经鞘管将冷盐水灌注导管置入左心房，在CARTO系统指导下构建左心房和肺静脉电解剖结构模型，确定左右肺静脉口，消融模式为预设上限温度43 ℃, 消融能量30～35 W, 消融时冷盐水流量17 mL/min。在肺静脉前庭部行环肺静脉线性消融，术后以Lasso环状标测电极验证肺静脉电位是否完全隔离，如存在GAP(局部电位存在并提前)，则在GAP区域巩固放电30s或使其电位振幅降低70%, 术后静脉推注ATP 20 mg重复上述验证过程，以保证肺静脉完全电隔离。给予静脉点滴异丙肾上腺素后行心房分级Burst刺激，可诱发典型二尖瓣或三尖瓣房扑或左房大折返性房速的患者，辅以二尖瓣峡部、三尖瓣峡部及左房顶部线性消融。对于持续性房颤患者，常规行环肺静脉电隔离及三条线性消融。消融完成仍未恢复窦性心律者考虑行复杂碎裂电位(CAFEs)、冠状静脉窦内及腔静脉消融，消融过程中成功转复窦性节律者可终止手术，未转复者可给予同步直流电复律(200～300 J)恢复窦性心律。复律后再次验证肺静脉是否完全电隔离，各条消融经线是否完全阻滞。术中持续静脉泵入芬太尼0.1 mg/h缓解术中疼痛。

1.2.4术后处理:术后进入CCU监护病房，床旁即刻、次日及出院前记录12导联心电图。监护生命体征，观察患者是否出现心悸、胸闷、呼吸困难等症状，症状出现时，进行心脏听诊，有无心音遥远或新的杂音出现，观察有无奇脉等，立即进行床旁心电图检查并记录结果。股静脉穿刺部位加压包扎止血6～8 h, 穿刺侧下肢制动6～8 h, 观察穿刺局部有无渗血、出血、血肿，下肢有无水肿，并鼓励患者于术后12 h开始床上活动，防止下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。术后6～8 h开始给予低分子肝素皮下注射，每次100 IU/kg, 1次/12 h, 3 d。术后次日开始口服华法林钠片2.5～3 mg, 1次/d, 根据INR调整用量，维持INR在2.0～3.0。本中心也应用新型口服抗凝药(达比加群酯)作为术后抗凝治疗方案，术后次日开始口服, 110 mg或150 mg, 2次/d, 术后常规口服胺碘酮0.2 g, 3次/d, 连服1周；减量为0.2 g, 2次/d, 连服1周；再减量为0.2 g, 1次/d, 连服3个月后可停药；或普罗帕酮150 mg, 3次/d, 连服3个月可停药。如有房颤或房扑发作可静脉推注普罗帕酮或胺碘酮，必要时同步直流电复律。

1.2.5随访:术后第1个月每周进行复诊，进行心电图及凝血功能检查；术后1、3个月行ECG及Holter检查，检测无症状性房性心律失常；术后3个月行TTE检查，评估LAD及 LVEF变化。复发标准：消融术后3个月发生的房颤、房扑、房速，如果持续时间>30 s, 均视为复发。

2结果

153例房颤患者均成功施行了以环肺静脉电隔离为基础联合其他消融术式。所有患者术后即刻均恢复窦性心律，术后即刻成功率为100%。随访90 d显示，维持窦性节律者共115例，总体成功率75.2%，复发率24.8%。其中阵发房颤组98例术后90 d仍维持窦律者77例，成功率达到78.6%, 复发率21.4%; 55例持续房颤组患者，术后90 d仍为窦律者38例，成功率69.1%, 复发率30.1%。阵发房颤组成功率高于持续房颤组，差异有统计学意义(P<0.05)。

总体并发症为5.9%, 其中严重并发症发生率为0.7%, 常见并发症为5.2%。严重并发症定义为心包填塞、食管心房瘘、肺静脉狭窄、心脏穿孔，冠状动脉闭塞等。153例患者中有1例(0.7%)术中发生心包填塞，出现血压下降，意识丧失，紧急心包穿刺并自体血液回输150 mL, 意识恢复，血压稳定，观察30 min无继续心包积液，终止手术。无死亡病例(0%)，无食管心房瘘发生(0%)，所有患者均未出现因肺静脉狭窄而导致的劳力性呼吸困难和咳嗽等表现。常见并发症共有8例, 1例(0.7%)术后24 h行头颅MRI提示新发缺血性卒中，但无肢体活动及言语障碍。2例(1.3%)术后24 h内出现发热，血白细胞计数升高等围手术期感染征象，应用抗生素后痊愈。5例(3.7%)患者出现穿刺点血肿。其他并发症如心脏穿孔、消化道出血、膈神经损伤、急性冠状动脉闭塞,动静脉瘘及穿刺点大出血等并发症均未出现。

对比153例患者术前及术后90 d的LAD及LVEF值，总体上手术前后LAD及LVEF无明显变化(P>0.05), 见表1。

分类nLAD/mm手术前手术后90dLVEF/%手术前手术后90d手术成功11540.19±3.8938.78±2.6758.6±4.3559.8±3.48术后复发3843.24±4.1341.16±2.9655.3±3.6756.3±5.39

亚组分析，阵发房颤组手术前后LAD及LVEF亦无显著差异，持续房颤组LAD术后90 d有减小趋势，但无显著差异，其中维持窦律者LAD值较术前有所减小，差异具有统计学意义(P<0.05), 但LVEF值手术前后无明显变化。见表2。

±s)

持续性房颤组中术后90 d仍维持窦律者左心房内径较术前明显减少, *P<0.05。

以随访90 d作为时间节点选取性别、年龄、病程、伴随基础疾病、LAD值、房颤类型等变量对复发影响因素进行COX单因素回归分析(表3)，采用逐步向前回归，最终有3个变量(房颤类型，术前LAD值)进入方程，结果见表4。

表3　随访90 d影响复发的Cox单因素回归分析

表4　随访90 d后复发相关的Cox多因素回归分析

3讨论

早期房颤导管消融术的成功率不尽如人意，近期成功率仅56%[5]，随着房颤发生及维持机制的研究不断深入，成功率也逐渐提高，适应证也不断拓宽，Nademanec等[6]报道慢性房颤导管消融随访1年后的成功率达到87.5%, Esther等[7]报道35例持续性房颤采用环肺静脉隔离+碎裂电位组合术式消融，术中房颤消融终止23例(66%)，平均随访(19±12)个月, 26例患者维持窦性心律，成功率为74%。而阵发性房颤导管消融术的远期成功率更佳，近年发表在新英格兰杂志的一项研究[8]表明(MANTRA-PAF)，阵发性房颤在两种治疗策略即抗心律失常药物与导管消融术，随访2年后导管消融组有85%免于房颤复发，而药物治疗组为71%，更重要的是，药物治疗组有36%的患者转为消融术治疗，而消融术组仅9%的患者转为抗心律失常药物治疗。

本研究153例房颤导管消融术患者，随访90 d显示，阵发性房颤的成功率为78.6%, 持续性房颤的成功率仅为69.1%, 低于国际平均水平。分析原因主要是手术经验缺乏所致，对于肺静脉及左心房解剖结构的掌握和导管操作的熟练程度可能是完成导管消融术关键因素，另外，心脏结构的解剖变异、术后验证严谨性、不同部位消融能量的选择、消融时间长短等因素也影响手术的成功率，随着经验的不断累积，相信成功率会不断提高。由于房颤导管消融术比较复杂，对于心脏解剖结构掌握程度要求高，其总体并发症在6%左右[9], 其中严重并发症包括心脏压塞，食管心房瘘、症状性肺静脉狭窄、心脏穿孔，冠状动脉闭塞等发生率小于1%，一般并发症包括穿刺点血肿，围术期感染，无症状性脑梗，消化道出血、膈神经损伤、冠状动脉损伤,动静脉瘘及穿刺点大出血等，发生率0～5%[10-12]。本中心完成的153例导管消融术无死亡患者，严重并发症仅1例，出现心脏压塞，发生率为0.7%, 全部并发症发生率为5.9%, 与总体发生率持平，提示在房颤导管消融术过程中安全性良好。在房颤发生和维持过程中，心房丧失正常舒缩功能，其血流动力学改变导致左心室舒张末期心房辅助泵血功能消失，心排出量可减少20%～25%[13]，对于心肌泵血能力贮备良好的患者不会出现心功能不全临床表现，但对于心肌泵血能力下降或已经出现心功能不全患者则会导致心功能恶化，甚至诱发急性心功能不全，危及生命。

房颤导管消融术作为非药物治疗房颤的方法之一，消除心房颤动，维持窦性节律，从生理学机制上改善心房颤动对心功能下降的影响, 2008年发表的PABA-CHF试验[14], 比较了合并心力衰竭的房颤患者行导管消融与房室结消融加双心室起搏的疗效，结果显示房颤导管消融组LVEF明显优于房室结消融加双室起搏组。本研究对153例患者手术前后LAD及LVEF值进行分析，无论阵发房颤组还是持续房颤组LVEF值在手术前后均无显著差异(P>0.05)，原因可能是入选房颤伴有心功能不全患者比例不足。在持续性房颤组，维持窦性节律者LAD值术后有所减小，差异有统计学意义，这种现象说明房颤发生及维持过程中伴随的着电学和机械重构。早在1995年Wijffels等[15]研究证实，房颤发生后即开始出现电学和机械重构，电重构主要包括心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加等电生理特征的改变。机械重构主要表现为心房肌细胞超微结构的改变，包括心房肌细胞退行性变，内质网的局部聚集、线粒体堆积、闰盘非特化区增宽以及糖原颗粒替代肌原纤维，心房肌间质也有明显的变化，可导致间质纤维增生，心房增大，间质纤维化使电传导不均一，有助于房颤的维持。Reant等[16]发现，孤立性房颤患者射频消融治疗1年后左房缩小，提示房颤终止能够改善心房机械重构，本研究结果亦证明这一观点，对于未能维持窦律者LAD值无显著差异，可能原因是由于观察时间短和病例数量限制，随着观察时间延长和病例数量不断累积，将一进步得到验证。影响房颤导管消融术后复发的因素原因众多，本研究以随访90 d作为时间节点选取性别、年龄、病程、伴随基础疾病、房颤的类型和术前LAD等对复发影响因素进行COX多因素回归分析，采用逐步向前回归，最终有2个变量进入方程，即房颤的类型和术前LAD是其消融术后复发的危险因素。结果表明，持续性房颤复发概率高，术前LAD越大，复发概率也越高。

参考文献

[1]Feinberg W M, Blackshear J L, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution and gender of patients with atrial fibrillation. Analysis and implications[J]. Arch Intern Med, 1995, 155(5): 469.

[2]Zhou Z, Hu D. An epidemiological study on the prevalence of atrial fibrillation in the Chinese population of mainland China[J]. J Epidemiol, 2008, 18: 209.

[3]Kannel W B, Abbott R D, Savage D D, et al. Epidemiologic features of chronic atrial fibrillation: the Framingram study[J]. N Engl J Med, 1982, 306: 1018.

[4]Huang C X, Zhang S, Ma C S, et al. Current knowledge and management recommendations of atrial fibrillation-2012[J]. Chin J Cardiac Arrhythmias, 2012, 16(4): 246.

[5]Haissaguerre M, Shah D C, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins[J]. Cireulation, 2000, 102: 2463.

[6]Nademanee K, McKenzie j, Kosar E, et a1.A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: mapping of the electrophysiologic substrate[J]. J Am Coil Cardiol, 2004, 43: 2044.

[7]Estner H L, Hessling G, Ndrepepa G, et al.electrogram-guided substrate ablation with or without pulmonary vein isolation in patients with persistent atrial fibrillation[J]. Europace, 2008, 10: 1281.

[8]Jons C, Hansen P S, Johannessen A, et al. The Medical ANtiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation (MANTRA-PAF) trial: clinical rationale, study design, and implementation[J]. Europace, 2009, 11: 917.

[9]Cappato R, Calkim H, Chen S A, et al. Worldwide survey On the methods,efficacy,and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation[J]. Circulation, 2005, 111: 1100.

[10]Haissaguerre M,Jais P, Shah D C, et al. Electrophysiological end Point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci[J]. Circulation, 2000, 101: 1409.

[11]Wazni O M, Rossillo A, Marrouche N F, et al. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005, 16: 576.

[12]cheema A, Dong J, Dalal D, et al. Long-term safety and efficacy of circumferential ablation with pulmonary vein isolation[J].J Cardiovasc Electrophysiol, 2006, 17: 1080.

[13]Editorial Board of Journal of Cardiology. Diagnosis and treatment progress of atrial fibrillation[J]. J Chin Cardiol, 1993, 21(4): 240.

[14]Khan M N, Jais P, Cummings J, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure[J]. N Engl J Med, 2008, 359: 1778.

[15]Wijffels M C, Kirchhof C J, Dorland R, et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation: a study in awake chronically instrumented goats[J]. Circulation, 1995, 92: 1954.

Short-term efficacy and safety of CARTO-guided ablation

in treatment of 153 patients with atrial fibrillation

LIU Guangan, LIU Fei, CHEN Runxiang, YOU Binquan, CHENG Hai,

WU Jingjing, WANG Bingyin

(SuzhouKowloonHospitalofSchoolofMedicineShanghaiJiaoTongUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215021)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe and analyze the efficacy and safety of the procedures dominated by circumferential pulmonary vein ablation(CPVI) combined with other catheter ablation approaches for 153 cases with atrial fibrillation(AF) who guided by CARTO system, meanwhile to analyze the risk factors of recurrence. MethodsA total of 153 AF patients admitted in our department from 2006 to 2014 were recruited in this study. All the patients were divided into paroxysmal AF group and pesistant AF group on the basis of preoperative diagnosis. Each patient achieved CPVI but combined other ablation approaches necessarily requesting the complete isolation. During a continuous follow-up by 90 days, the rate of success and recurrence, the incidence of complications and recurrence-related risk factors were analyzed by estimated with Electrocardiogram(ECG), transthoracic echocardiography(TTE) and Holter. ResultsThe success rate of 153 patients achieved 100% after the procedure immediately, 115 patients remained sinus rythem (RM) 90 days after ablation. Total success rate was 75.2% and recurrence rate was 24.8%. Furthermore in paroxysmal AF group, 77 cases remained RM indicated 78.6% for success rate and the recurrence rate was 21.4%, but the number of patients who remained RM was only 38 in persistent AF group which success rate was 69.1% and reccurence rate was 30.9%. The success rate in paroxysmal AF group was significantly higher than the other group (P<0.05). By follow-up 90 days the left atrial diameter (LAD) did not change in paroxysmal AF group by TEE examination (P>0.05). Also, no significant change in LAD was observed in persistent AF group (P>0.05) but trended smaller. However, the mean LAD before and after treatment in persistent AF group who maintained RM was (44.27±3.49) mm and (40.16±3.05) mm (P<0.05). The left ventricular ejection fraction in the both groups indicated no significant change pre and post operation. Age, persistent AF and LAD extended were the reccurence risk factor by Recurrence-related Cox multivariate regression analysis after 90 days follow-up visit. The total rate of complications was 5.9%. One case (0.7%) suffered from cardiac tamponade, which was defined terrible complication. There were 8 cases (5.2%) suffered nomal complications included hematoma by puncture,infection related operation etc. No one got atrial-esophageal fistulas and death. ConclusionCARTO-guided catheter ablation of AF is efficient and safe in short-term.

KEYWORDS:atrial fibrillation; catheter ablation; success rate; recurrence; safety

收稿日期:2014-12-19

中图分类号:R 541.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-012-06

DOI:10.7619/jcmp.201509004