老年综合评估研究进展

杨永学　汪子琪(成都市第五人民医院，四川　成都　611130)

老年综合评估研究进展

杨永学汪子琪
(成都市第五人民医院，四川成都611130)

〔关键词〕老年综合评估;联合干预

第一作者:杨永学(1964-)，女，主任医师，主要从事心血管病研究。

老年综合评估(CGA)被广泛运用于临床研究，尤其肿瘤领域〔1～4〕。这些研究可归为4类〔5～18〕:①发现潜在的健康问题;②预测治疗结果及存活状况;③实现多学科联合干预;④CGA的可行性。见表1。本文对运用CGA的临床研究进行综述。

表1　应用或评价CGA的临床试验举例

1　发现潜在的健康问题

目前，CGA已经在一些国家被用于各种老年患者的健康状况研究，清晰地展现老年患者的健康状况(表2)。这些例子中，包含一个韩国的前瞻性试验〔7〕，其研究对象为65岁以上等待系统性化疗的老年癌症病人，所收集的CGA数据包括共病、ADL、IADL、认知功能、精神心理状态、营养状态和药物。试验报道有25％的患者Charlson共病指数(CCI)分数在2及以上，23％ ADL依赖，14％ IADL依赖。通过简易精神状态检查表(MMSE)发现51％的患者有轻度认知功能障碍(MMSE分数17～24)，5％有认知功能障碍(MMSE分数≤16)。一个相似的研究〔5〕采用CGA问卷发现，245例老年肿瘤患者中，在IADL方面有49％需要一些帮助，21％在过去6个月至少有一次跌倒史，94％至少有一种共病现象，20％存在低体重〔体重指数(BMI)＜22 kg/m2〕。国内亦有报道〔22〕，132例老年门诊及病房住院的75岁以上2型糖尿病(T2DM)患者功能障碍者高达50.0％(66例) ;罹患痴呆(包括轻度认知功能障碍在内)的比例为39.4％(52例) ;合并抑郁症28.0％(37例) ;营养失衡30.0％(39例)。

表2　各种老年人群应用CGA概况举例

尽管研究发现老年人存在大量老年问题，但多数研究未详细报道哪些问题是CGA发现的。Lucchetti等〔6〕将CGA用于普通门诊患者，发现60岁以上的170例老年患者中，CGA平均发现6种先前未知的医疗问题，其中，CGA之前12.3％的患者伴有抑郁，CGA之后发现32.9％伴有抑郁，CGA之前5.3％、CGA之后23.5％的患者伴有认知功能障碍，CGA之前5.8％、CGA之后27.1％的患者具有跌倒风险。一些研究报告在肿瘤患者治疗前后使用CGA制定治疗计划〔10，23〕。治疗的变化在很大程度上可能是由于探索重大疑难问题。

2　预测结果

研究已证实CGA对预后的预测作用(表3)。Winkelmann等〔8〕报道了一项143例新诊断恶性淋巴瘤患者前瞻性试验，包括ADL，IADL和并发症CGA。经过Cox回归分析，IADL〔危险比(HR) 2.1; 95％可信区间(CI) 1.1～3.9〕、共病(HR1.9; 95％ CI 0.9～3.9)与生存时间独立地、强烈相关。

表3　CGA对预后的预测作用

择期手术的老年癌症患者术前进行CGA，评估手术适应性和预测围术期并发症也表现出了类似的有效性〔24〕。Tucci等〔25〕分析一项前瞻性队列研究以评估CGA是否可以识别老年弥漫性大细胞淋巴瘤患者，这些患者可以有效地使用含蒽环类免疫疗法进行治疗。这些患者根据临床判断接受治疗，治疗反应率(92.5％ vs 48.8％; P＜0.000 1)和中位生存期(P＜0.000 1)显著优于42例(50％)患者认为不适合CGA。在不适合的患者中，20例实际接受根治性治疗，22例接受姑息性治疗，两种治疗结果相似(中位生存期8个月和7个月; P＞0.05)。研究〔25〕认为CGA比临床判断更有效去识别老年弥漫性大细胞淋巴瘤患者，这些患者受益于积极的治疗。

3　实现多学科联合干预

多学科联合干预的研究基本分为两个路线:随机对照试验和前瞻性队列研究，评估老年会诊的影响(表4)。

3.1随机对照试验Stenvall等〔29〕对64例伴有痴呆的股骨颈骨折患者进行亚组分析发现: CGA组较少发生术后并发症，如尿路感染(P = 0.001)、营养问题(P = 0.025)、术后谵妄(P = 0.002)、跌倒(P=0.006)。4个月后大部分恢复室内行走能力(P=0.005)，ADL 1年后大部分患者恢复到骨折前水平(P = 0.027)。研究者推测伴有痴呆的髋骨骨折患者能够从多学科的老年评估和康复中获益，因此不应从康复程序中被排除。

表4　实现多学科联合干预的试验

3.2前瞻性队列研究ELCAPA研究前瞻性随访某大型教学医院的实体瘤患者〔10〕，共656例患者被诊断为癌症，且这些患者均已有一个先期的治疗方案。其中，392例被分配到老年医师照顾组，最终375例进入多学科讨论，而最终的肿瘤治疗方案也将在讨论会上决定。20.8％先前制定的治疗方案被改变。10.2％得到强化治疗，9％需要延迟进行老年病管理，80.8％治疗强度降低。老年病相当流行，无改变组改变老年医学参数的中位数是3，而改变组是5。在多变量分析中，治疗中参数的改变与以下变量有关:功能障碍(ADL分数每减少0.5: OR = 1.25)、营养不良(OR=2.99)。基于CGA，老年病学家还对全部患者的管理给予如下建议: 30.7％药物需要改变、41.9％需要社会支持、69.9％需要关注营养状况、35.7％需要关注心理健康、20.8％需要评估记忆力、54.9％需要检查。但研究者未评估是什么原因促使患者转移到老年病房。在一个65例患者的小样本研究提及患者选择转移到老年肿瘤病房而不是肿瘤专科治疗的原因更倾向于近期有体重下降而不是治疗期间体重下降(32.3％ vs 15.3％，P= 0.03)〔30〕。Girre等〔20〕总结转移到老年肿瘤门诊的105例患者多学科评估，38.7％改变了最初的治疗方案，这些修改绝大多数是影响那些准备化疗的患者，主要的变换是要么选择替代方案，要么改变治疗策略。

4　CGA的可行性

CGA的可行性是影响其在临床试验中应用的一个重要因素。这个观点在一项问卷调查研究〔5〕中得到验证，250例患者中245例完成了CGA问卷调查。大多数患者(78％)自行完成问卷并表示接受问卷的长度(91％)，完成问卷没有困难94％、没有难受96％、没有遗漏问题89％。平均完成问卷时间为15 min。癌症和白血病组研究〔17〕评估CGA在协作组应用时具有相似的结果，试验中85例被评估的患者，完成老年评估工具时间的中位数为22 min，87％的患者(n = 74)无需帮助完成问卷、92％(n=78)对问卷的长度感到满意、95％(n= 81)的患者完成问卷没有困难问题，调查者总结认为自己管理老年评估工具符合纳入将来协作组临床试验协议规定的标准。

综上，干预试验表明，CGA可以在多数环境中应用，包括住院患者、门诊病人、居家患者，需要多学科努力才能降低老年患者患病率和死亡率风险。未来的CGA研究方向为:①提高老年患者指导和测试的干预性研究;②评估专科治疗在老年评估领域的影响。

5　参考文献

1 Barthelemy P，Heitz D，Mathelin C，et al.Adjuvant chemotherapy in elderly patients with early breast cancer.Impact of age and comprehensive geriatric assessment on tumor board proposals〔J〕．Crit Rev Oncol Hematol，2011; 79(2) : 196-204.

2 Cudennec T，Gendry T，Labrune S，et al.Use of a simplified geriatric evaluation in thoracic oncology〔J〕．Lung cancer(Amsterdam，Netherlands)，2010; 67(2) : 232-6.

3Pilotto A，Ferrucci L，Franceschi M，et al.Development and validation of amultidimensional prognostic index for one-year mortality from comprehensive geriatric assessment in hospitalized older patients〔J〕．Rejuvenation Res，2008; 11(1) : 151-61.

4 Tulner LR，van Campen JP，Frankfort SV，et al.Changes in under-treatment after comprehensive geriatric assessment: an observational study〔J〕．Drugs Aging，2010; 27(10) : 831-43.

5 Hurria A，Lichtman SM，Gardes J，et al.Identifying vulnerable older adults with cancer: integrating geriatric assessment into oncology practice〔J〕．J Am Geriatr Soc，2007; 55(10) : 1604-8.

6Lucchetti G，Granero AL.Use of comprehensive geriatric assessment in general practice: results from the＇Senta Pua＇project in Brazil〔J〕．Europ J General Pract，2011; 17(1) : 20-7.

7 Kim YJ，Kim JH，Park MS，et al.Comprehensive geriatric assessment in Korean elderly cancer patients receiving chemotherapy〔J〕．J Cancer Res Clin Oncol，2011; 137(5) : 839-47.

8 Winkelmann N，Petersen I，Kiehntopf M，et al.Results of comprehensive geriatric assessment effect survival in patients with malignant lymphoma 〔J〕．J Cancer Res Clin Oncol，2011; 137(4) : 733-8.

9 Kanesvaran R，Li H，Koo KN，et al.Analysis of prognostic factors of comprehensive geriatric assessment and development of a clinical scoring system in elderly Asian patients with cancer〔J〕．J Clin Oncol，2011; 29 (27) : 3620-7.

10 Caillet P，Canoui-Poitrine F，Vouriot J，et al.Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA study〔J〕．J Clin Oncol，2011; 29(27) : 3636-42.

11 Sancarlo D，Pilotto A，Panza F，et al.A Multidimensional Prognostic Index(MPI) based on a comprehensive geriatric assessment predicts shortand long-term all-cause mortality in older hospitalized patients with transient ischemic attack〔J〕．J Neurol，2012; 259(4) : 670-8.

12 Horgan AM，Leighl NB，Coate L，et al.Impact and feasibility of a comprehensive geriatric assessment in the oncology setting: a pilot study〔J〕．Am J Clin Oncol，2012; 35(4) : 322-8.

13 Drame M，Lang PO，Novella JL，et al.Six-month outcome of elderly people hospitalized via the emergency department: the SAFES cohort〔J〕．Rev Epidemiol Sante Publique，2012; 60(3) : 189-96.

14 Kim KI，Park KH，Koo KH，et al.Comprehensive geriatric assessment can predict postoperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing elective surgery〔J〕．Arch Gerontol Geriatr，2012; 56 (3) : 507-12.

15 Rodriguez-Pascual C，Vilches-Moraga A，et al.Comprehensive geriatric assessment and hospital mortality among older adults with decompensated heart failure〔J〕．Am Heart J，2012; 164(5) : 756-62.

16 Parlevliet JL，Buurman BM，Pannekeet MM，et al.Systematic comprehensive geriatric assessment in elderly patients on chronic dialysis: a cross-sectional comparative and feasibility study〔J〕．BMC Nephrol，2012，13: 30.

17 Hurria A，Cirrincione CT，Muss HB，et al.Implementing a geriatric assessment in cooperative group clinical cancer trials: CALGB 360401〔J〕．J Clin Oncol，2011; 29(10) : 1290-6.

18Kenis C，Bron D，Libert Y，et al.Relevance of a systematic geriatric screening and assessment in older patients with cancer: results of a prospective multicentric study〔J〕．Ann Oncol，2013; 24(5) : 1306-12.

19 Puts MT，Monette J，Girre V，et al.Are frailty markers useful for predicting treatment toxicity and mortality in older newly diagnosed cancer patients? Results from a prospective pilot study〔J〕．Crit Rev Oncol Hematol，2011; 78(2) : 138-49.

20 Girre V，Falcou MC，Gisselbrecht M，et al.Does a geriatric oncology consultation modify the cancer treatment plan for elderly patients〔J〕? J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2008; 63(7) : 724-30.

21 Retornaz F，Seux V，Sourial N，et al.Comparison of the health and functional status between older inpatients with and without cancer admitted to a geriatric/internal medicine unit〔J〕．J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2007; 62(8) : 917-22.

22蒙张敏，王双，曹立，等.75岁以上2型糖尿病患者接受老年综合评估及以甘精胰岛素为基础治疗的2年随访研究〔J〕．华西医学，2011; 26(6) : 819-22.

23Chaibi P，Magne N，Breton S，et al.Influence of geriatric consultation with comprehensive geriatric assessment on final therapeutic decision in elderly cancer patients〔J〕．Crit Rev Oncol Hematol，2011; 79 (3) : 302-7.

24 Kristjansson SR，Nesbakken A，Jordhoy MS，et al.Comprehensive geriatric assessment can predict complications in elderly patients after elective surgery for colorectal cancer: a prospective observational cohort study 〔J〕．Crit Rev Oncol Hematol，2010; 76(3) : 208-17.

25 Tucci A，Ferrari S，Bottelli C，et al.A comprehensive geriatric assessment is more effective than clinical judgment to identify elderly diffuse large cell lymphoma patients who benefit from aggressive therapy〔J〕．Cancer，2009; 115(19) : 4547-53.

26Wedding U，Kodding D，Pientka L，et al.Physicians＇judgement and comprehensive geriatric assessment(CGA) select different patients as fit for chemotherapy〔J〕．Crit Rev Oncol Hematol，2007; 64(1) : 1-9.

27 Extermann M，Boler I，Reich RR，et al.Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: the Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients(CRASH) score〔J〕．Cancer，2012; 118(13) : 3377-86.

28 Hurria A，Togawa K，Mohile SG，et al.Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study〔J〕．J Clin Oncol，2011; 29(25) : 3457-65.

29 Stenvall M，Berggren M，Lundstrom M，et al.A multidisciplinary intervention program improved the outcome after hip fracture for people with dementia-subgroup analyses of a randomized controlled trial〔J〕．Arch Gerontol Geriatr，2012; 54(3) : e284-9.

30 Lazarovici C，Khodabakhshi R，Leignel D，et al.Factors leading oncologists to refer elderly cancer patients for geriatric assessment〔J〕．J Geriatr oncol，2011; 2(3) : 194-9.

〔2013-11-26修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)

〔中图分类号〕R592

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4732-04;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.151