持续床旁血液净化联合削痂治疗重度烧伤并发ARF

作者单位:830000 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科

柯海文，沈运彪，夏来启，姚尚圣，李金玺，周　南



持续床旁血液净化联合削痂治疗重度烧伤并发ARF

作者单位:830000 乌鲁木齐，兰州军区乌鲁木齐总医院烧伤整形科

柯海文，沈运彪，夏来启，姚尚圣，李金玺，周南

[摘要]目的观察持续床旁血液净化联合早期削痂植皮对重度烧伤并发急性肾功能衰竭(ARF)的治疗疗效。方法以我院2011年1月~2013年12月收治的23例重度烧伤并发ARF患者为研究对象，入院后给予积极补液抗休克、纠正电解质紊乱、抗感染、早期削痂植皮及持续床旁静脉-静脉血液透析滤过等综合治疗。检测患者治疗前，治疗后1、3、7、14、21 d血生化指标、炎症因子的变化及治疗疗效。结果治疗后3 d 开始，患者Hb、WBC、Scr、ALT、AST、血钾、TNF-α及IL-6与治疗前相比明显降低，尿量明显增多(P<0.05)；治疗后7 d开始，BUN及mALB与治疗前相比也明显降低(P<0.05)，IL-10与治疗前相比明显增高(P<0.05)。所有患者经过积极综合治疗无死亡病例，早期削痂植皮存活率为(96.1±3.8)%，患者住院时间(31.5±8.2)d。治疗后5~20 d进入多尿期，平均(10.2±5.0)d，肾功能均恢复正常。结论持续床旁血液净化联合早期削痂植皮等综合治疗，可有效纠正重度烧伤并发ARF患者的内环境紊乱，恢复肾功能，临床疗效确切。

[关键词]烧伤；血液净化；早期；削痂植皮；急性肾衰竭

烧伤患者大面积组织坏死吸收、蛋白丢失、电解质紊乱、感染等因素导致病情复杂，治疗难度大，患者死亡率较高[1]。烧伤合并急性肾功能衰竭(ARF)一直是临床治疗的难点，烧伤患者补液不足或过量补液、感染控制不及时、肾毒性抗生素的应用等，都会导致患者肾功能遭受更大损害，加大救治难度[2]。资料显示，约40%重度烧伤患者合并有ARF，若不及时治疗，病死率极高[3]。本研究对23例重度烧伤并发ARF的患者在常规液体复苏、清除感染灶同时，采用持续床旁血液净化联合早期削痂植皮治疗，取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1病例资料以2011年1月~2013年12月我科收治的23例重度烧伤并发ARF患者为研究对象，研究方案通过本院医学伦理委员会批准并征得患者同意，所有患者均签署知情同意书。23例均符合重度烧伤诊断标准[4]。患者出现少尿、血尿素氮、血肌酐迅速升高等改变，符合ARF诊断标准。入组患者排除既往合并严重心肺基础疾病及肝肾器质性病变患者。23例中，男性18例，女性5例，年龄8~45(33.8±9.3)岁；烧伤总面积(45.4±10.8)%TBSA，其中深Ⅱ度烧伤10例，烧伤面积(30.5±11.6)%TBSA；Ⅲ度烧伤13例，烧伤面积(32.8±12.0)%TBSA。

1.2治疗方法患者入院后均入烧伤监护室接受治疗，依据第三军医大学烧伤补液公式[5]行静脉液体复苏。在补液抗休克同时，对烧伤部位进行清创，使用1%磺胺嘧啶银涂抹烧伤部位，并常规给予抗菌药物控制感染。

患者均于烧伤后24 h内行早期削痂治疗[6]。选取四肢等宽厚健康部位作为取皮区，取皮厚度约0.3 mm，采用大张中厚自体皮片植皮，边缘可适当缝合固定，术后抗菌药物纱布适当加压包扎，固定创伤部位。术后3 d拆开敷料检查换药，并观察皮片移位及黏附情况，以后每天换药1次。对于明确有吸入性损伤患者，早期行气管切开术；短时间内不能明确是否伴有吸入性损伤的，气管切开指征适当放宽。采用瑞典金宝中国有限公司PRISMA flex血液净化系统行持续床旁静脉-静脉血液透析滤过治疗，ARROW导管购自上海景年医疗器械有限公司。

1.3观察指标采用日本HITACHI 7020全自动生化分析仪比较治疗前和治疗后1、3、7、14、21 d血红蛋白(Hb)、白细胞(WBC)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mALB)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血钠和血钾水平，记录患者24 h尿量，采用酶联免疫法(ELISA)检测血清炎症因子(TNF-α、IL-6及IL-10)水平变化，试剂盒购自北京四正柏生物科技有限公司。参照文献[7]方法，计算早期植皮存活率。

2结果

2.1治疗前后各项生化指标变化比较治疗后3 d开始，患者Hb、WBC、Scr、ALT、AST及血钾与治疗前相比明显降低，尿量明显增多(P<0.05)；治疗后7 d开始，BUN及mALB与治疗前相比也明显降低(P<0.05)，血钠治疗前后没有变化。见表1。

2.2治疗前后血清炎症因子水平变化比较治疗后3 d开始，患者TNF-α及IL-6与治疗前相比明显降低(P<0.05)；治疗后7 d开始，IL-10与治疗前相比明显增高(P<0.05)。见表2。

2.3住院时间、并发症发生情况经过积极综合治疗，无死亡病例。早期削痂植皮存活率为(96.1±3.8)%，患者住院时间(31.5±8.2)d；肾功能均恢复正常，治疗后5~20(10.2±5.0)d进入多尿期。

3讨论

大面积重度烧伤，患者组织损坏严重，血管常出现进行性栓塞、感染、电解质紊乱等，进一步导致创面久治不愈，引起组织缺血，继而出现坏死[8]。肾功能衰竭是烧伤常见的并发症之一，尤其是重度烧伤患者[9]。烧伤合并ARF使临床治疗难度加大，死亡率高，是近年来临床研究的重点。体液渗出不仅是烧伤患者早期出现休克的主要原因，也是诱发肾功能衰竭的重要原因之一。烧伤患者毛细血管扩张，通透性明显增加，导致体液大量渗出，血容量锐减。这种渗出不仅表现在烧伤部位，还表现在远离烧伤的其他部位[10]，有关烧伤补液量及组分一直以来存在广泛争议。目前国内外学者对烧伤患者补液抗休克方案进行了深入研究，并提出自己的观点，包括Evans公式、Monafo高张盐公式、第三军医大学补液公式和瑞金烧伤补液公式等，其中第三军医大学补液公式目前在国内应用较为广泛[11]。既往研究发现，大面积烧伤患者的实际补液量几乎均高于补液公式计算量。原因除重度烧伤早期复苏中使用麻醉镇痛药物影响肺换气功能，加重炎症反应，导致渗出量增多等因素外，还与现有补液公式的局限性相关[12]。因此，无论选择哪种补液公式，都应视患者病情和补液反应，适当调整补液量，给予个体化补液，避免盲目套用公式。

大面积重度烧伤应进行早期削痂植皮的观点逐渐被烧伤界共识[13]。既往临床多主张在烧伤后3~7 d、待患者病情稍稳定后进行切痂，结合我科前期研究成果，我院主张烧伤后24 h内行早期削痂治疗，这样不仅可以从根本上阻断渗出途径，减少体液丧失，还可避免或减轻休克期常见的血液浓缩和微循环障碍等现象。感染是导致烧伤患者死亡的重要原因之一，上海瑞金医院对5362例烧伤患者的调查研究发现[14]，死于感染者占到死亡病例近70%，而烧伤创面是最常见的感染途径，早期削痂还可有效减少患者感染几率。王甲汉等[15]的研究发现，早期切痂还能减少烧伤后炎性介质的生存和释放，对防治全身炎症反应综合征引发的脏器损害有确切的疗效。

血液净化可清除机体的炎症介质、调节炎症反应，对严重大面积烧伤并发ARF能起到恢复内环境稳定，重建机体免疫平衡的重要作用。本组患者经过积极治疗，肾功能均恢复正常，其中最早治疗后5 d即进入多尿期，最长治疗后20 d进入多尿期，平均(10.2±5.0)d，疗效确切。Jamal等[16]的研究也证实，血液净化可显著清除烧伤患者体内大量坏死组织吸收产生的毒素，稳定内环境，提高烧伤并发ARF患者治疗效果和生存率。本研究中，治疗3 d 后，患者致炎因子TNF-α及IL-6开始明显降低，IL-10水平于治疗后7 d开始也明显升高，提示机体感染得到有效控制。

表1　治疗前后各项生化指标变化比较(n=23)

注：与治疗前比较，①P<0.05

表2　治疗前后血清炎症因子水平比较(n=23)

注：与治疗前比较，①P<0.05

总之，持续床旁血液净化联合早期削痂植皮等综合治疗，可有效纠正重度烧伤并发ARF患者的内环境紊乱，疗效确切，值得临床推广。

【参考文献】

[1]王野,朱志军,边曦.特重度烧伤并发急性肾功能衰竭的因素分析[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2014,8(10):1855-1858.

[2]曾元临,辛国华,张建融,等.烧伤合并急性肾功能衰竭的血液净化治疗[J].中华烧伤杂志,2004,20(3):179.

[3]Machemehl T,Hsu P,Pahad H,et al.Haemodialysis for post-traumatic acute renal failure-factors predicting outcome[J].S Afr Med J,2013,103(9):652-657.

[4]中华医学会烧伤外科学分会,中国医师协会烧伤科医师分会.烧伤康复治疗指南(2013版)[J].中华烧伤杂志,2013,29(6):497-504.

[5]罗高兴,彭毅志，庄颖，等.烧伤休克期有关补液公式的临床应用与评价[J].中华烧伤杂志,2008,24(4):248-250.

[6]Tang B,Zhu B,Liang YY,et al.Early escharectomy and con-current composite skin grafting over human a cellular dermal matrix scaffold for covering deep facial burns[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(4):1533-1538.

[7]何勇,辛国华，曾元临，等.Ⅲ度烧伤创面早期削痂后保留健康脂肪组织大张皮移植疗效观察[J].重庆医学,2012,41(18):1862-1863.

[8]刘亮，杨磊，王甲汉.严重烧伤早期并发急性肾功能衰竭时应用血液净化治疗应注意的几个问题[J].南方医科大学学报,2010,30(11):2586-2587.

[9]Bhavsar P,Rathod KJ,Rathod D,et al.Utility of serum creatinine,creatine kinase and urinary myoglobin in detecting acute renal failure due to rhabdomyolysis in trauma and electrical burns patients[J].Indian J Surg,2013,75(1):17-21.

[10]周宁.严重烧伤休克期的补液治疗[J].医学综述,2009,15(22):3473-3475.

[11]胡高中，彭毅志，王凡，等.血液净化对烧伤脓毒症患者的作用[J].中华烧伤杂志,2014,30(3):213-218.

[12]余水秀，王仙园，张家平，等.烧伤液体复苏及其检测研究进展[J].中华烧伤杂志,2013,29(6):554-557.

[13]罗志军,王和庚,陈杏绮，等.早期削痂治疗老年深Ⅱ度烧伤创面早期加深的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3300-3302.

[14]盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学[M].北京：科学出版社，2000:64-155.

[15]王甲汉，易朝辉，任加良，等.40%体表面积烫伤犬早期切痂对血浆花生四烯酸代谢产物的影响[J].中华急诊医学杂志,2003,12(4):247-248.

[16]Jamal JA,Mat-Nor MB,Mohamad-Nor FS,et al.A national survey of renal replacement therapy prescribing practice for acute kidney injury in Malaysian intensive care units[J].Nephrology(Carlton),2014,19(8):507-512.

Treatment of severe burn complicated by ARF with continuous bedside blood purification combined with eschar excision

Ke Haiwen,Shen Yunbiao,Xia Laiqi,Yao Shangsheng,Li Jinxi,Zhou NanDepartment of Burns and Plastic Surgery,Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Command,Urumqi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830000,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the curative effect of continuous bedside blood purification combined with early tangential excision of eschar and skin grafting in the treatment of severe burn complicated by acute renal failure(ARF).MethodsTotal 23 patients who were suffering from severe burn complicated by ARF and receiving treatment in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013 were selected for the research.After the admission,they were provided with comprehensive treatment including anti-shock rehydration,correction of electrolyte imbalance,anti-infection treatment,early tangential excision of eschar and skin grafting,and continuous bedside veno-venous hemodiafiltration etc.The blood biochemical indexes,change of inflammatory factors and treatment efficacy before the treatment and those after treatment for 1,3,7,14,21 d were examined,respectively.ResultsAfter treatment for 3 d,Hb,WBC,Scr,ALT,AST,serum potassium,TNF-α and IL-6 of the patients decreased significantly in comparison with those before the treatment,and urine volume increased significantly(P<0.05);after treatment for 7 d,BUN and mALB also decreased significantly and IL-10 increased significantly in comparison with that before the treatment(P<0.05).After the active comprehensive treatment,no deaths in the cases,and the survival rate of early tangential excision of eschar and skin grafting was (96.1±3.8)%;the hospitalization time period of the patients was(31.5±8.2)d.In 5-20(10.2±5.0)d since the treatment,the diuresis stage came and the renal function became normal.ConclusionContinuous bedside blood purification combined with early tangential excision of eschar and skin grafting and other comprehensive treatments,can effectively correct the internal environment disorder and recover the renal function of the patients with severe burn complicated by ARF,with definite clinical curative effect.

[Key words]burn;blood purification;early stage;tangential excision;acute renal failure

(收稿日期:2014-08-26)

文章编号1004-0188(2015)01-0051-04

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2015.01.019

中图分类号R 644

文献标识码A