基于密切值法和RSR法的乡镇卫生院合理用药综合评价*

吴培培张永明汪 胜△刘文静

基于密切值法和RSR法的乡镇卫生院合理用药综合评价*

吴培培1张永明2汪 胜1△刘文静1

目的探讨密切值法和秩和比（RSR）法在乡镇卫生院合理用药综合评价中的应用。方法采用多阶段随机抽样方法，对浙江省10个县（市、区）乡镇卫生院门诊处方进行分析，围绕每张处方药品品种数量均数、均次处方金额，以及使用抗生素、激素、注射剂处方的比例等六项指标对合理用药进行了综合评价。结果计算获得10个县（市、区）乡镇卫生院合理用药评价的密切值，并按优劣进行了排序与分档。结论密切值法和RSR法相结合，在乡镇卫生院合理用药综合评价中具有较好的实用性。

密切值法 乡镇卫生院 合理用药 评价

世界卫生组织（WHO）曾调查指出：全球病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。基于不合理用药的严重后果，早在1987年WHO就提出了合理用药的5条标准，即开具处方的药物应适宜；在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应；正确地调剂处方；以准确的剂量，正确的用法和用药时间服用药物；确保药物质量安全有效。WHO进一步认为，基本药物制度能够规范医疗机构用药行为，促进临床用药安全、有效、经济、合理，是保障合理用药的重要手段；合理用药的核心内容是制定和实施基本药物制度。二者须紧密结合［1］。

建立国家基本药物制度，是《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2010年）》五项重点改革的重要组成部分，其政策目标之一就是通过基本药物的普及使用，促进合理用药［2］。根据中央文件精神，浙江省自2010年2月25日起，在首批30个试点县（市、区）政府举办的基层医疗卫生服务机构全面实施基本药物制度；至2011年底，浙江省所有县（市、区）政府举办的基层医疗卫生服务机构全面实施基本药物制度。如何对基本药物制度下的合理用药状况进行评价，成为政府部门和学术领域都很关心的现实问题。本研究拟通过对试点县（市、区）所属乡镇卫生院门诊处方的抽样调查，尝试使用密切值法和秩和比（RSR）法对乡镇卫生院合理用药情况进行综合评价。

资料与方法

1.资料来源

通过多阶段随机抽样，在浙江省30个首批试点县（市、区）中随机抽取了10个县（市、区）作为研究现场，每个县（市、区）随机抽取10所乡镇卫生院作为样本机构，分别收集每个机构2010年3、7、11月第一个周一，共3天的门诊处方。每个机构每天分别以当天处方总数除以20为抽样间隔，随机抽取20张，共60张处方。对10个县区100所乡镇卫生院的6000张处方进行分析。

2.研究方法

（1）分析内容

参考WHO和合理用药国际网络（INRUD）1993年开发的药物合理使用核心评价指标［3］和国内相关研究结果［4－6］，本研究采用的指标体系包括每张处方药品品种数量均数、使用抗生素处方的比例、使用激素

根据公式处方的比例、使用注射剂处方的比例、每张处方含国家基本药物品种数量均数、均次处方金额等6项指标。

（2）分析方法

通过对处方中所包含的定量资料统一编码后进行二次录入，逻辑校验无误后使用SPSS17.0和excel 2007进行数据分析，运用密切值法和RSR法对10个县（市、区）乡镇卫生院的合理用药情况进行综合评价并排序、分档。

结果与分析

1.计算评价指标值

根据处方数据，对每张处方药品品种数量均数、使用抗生素处方的比例、使用激素处方的比例、使用注射剂处方的比例、每张处方含国家基本药物品种数量均数、均次处方金额等6项指标进行统计分析，指标值见表1。

表1　合理用药各评价指标的指标值

2.指标值标准化

表2　合理用药各评价指标的标准化值

3.确定评价指标的“最优点”和“最劣点”

表3　10个县（市、区）乡镇卫生院合理用药评价密切值及排序

5.结合秩和比（RSR）法合理分档

根据Ci值的大小进行分组，得出各组段的组中值、频数、秩次范围及平均秩次，进而计算秩和比（R—／n）和其对应的概率单位值Y。以Y做自变量，Ci值做因变量计算得出回归方程Ci＝0.094Y－0.023，见表4。经检验，本例Ci值呈正态分布，相关系数为0.914，F＝40.34，P＝0.000＜0.001，回归方程有意义。

按秩和比（RSR）合理分档要求，分为好、一般、差三档。根据回归方程，代入概率单位值，计算出理论Ci值，然后与各县（市、区）实际值比较，把10个县（市、区）进行归档，见表5。经方差分析，F值为21.723，P＝0.001＜0.01，可以认为分档有效。

表4　Ci值分布及对应的概率单位值

表5　10个县（市、区）乡镇卫生院合理用药评价分档情况

讨 论

密切值法是系统工程多目标决策中的一种优选方法，可用于公共卫生、医疗工作质量管理等多个领域。其基本思想是将评价指标区分为正向指标和负向指标，所有指标进行同向标准化处理，找出各评价指标的“最优点”和“最劣点”，分别计算各评价对象与“最优点”和“最劣点”的距离（即密切程度），再将这些距离转化为能综合反映各评价对象质量优劣的综合指标——密切值Ci，最后根据Ci值的大小来确定各评价对象的优劣顺位。Ci无量纲，Ci值越小，表示该评价对象与最优点越密切，与最劣点越疏远，则评价对象越优。Ci值为0时，评价对象最优［7］。

密切值法具有较好的实用性，一方面它原理简单、推理清晰、计算量小、容易理解，它适用范围广，既可用于不同评价对象间的横向评价，也可用于同一评价对象不同时期的纵向评价；另一方面它通过对整个评价指标系统中正向指标、负向指标的同趋势标准化，以其隶属于最优点和最劣点的程度作为参比，充分利用了信息，因而评价结果相对合理准确。密切值法在进行评价和排序时，还可根据评价指标的重要性不同进行加权计算。但密切值法只能对评价对象进行优劣排序，不能对评价对象的优劣进行合理分档［7］。为了弥补此局限，可以将密切值法和RSR法结合起来应用。通过对Ci值的编秩、计算秩和比和概率单位获得回归方程，按照RSR法的分档要求将评价对象进行合理分档，结果相对客观［8］。

本研究采用密切值法和RSR法对10个县（市、区）的合理用药情况进行了评价、排序和分档，实证分析说明此两种评价方法相结合具有较好的实用性，结果也较为客观，提高了合理用药综合评价的科学性。可以将该方法用于对不同地区、不同机构之间或者同一地区、同一机构不同时期合理用药的综合评价，作为考核或奖惩的依据。

1.汪胜.浙江省基本药物制度对社区卫生服务中心合理用药的影响.中国农村卫生事业管理，2011，31（10）：1003-1005.

2.梁万年.卫生事业管理学.北京：人民卫生出版社，2012：288-296.

3.WHO.How to investigate drug use in health facilities：Selected drug use indicators.Geneva，1993.

4.傅卫，孙奕，孙军安，等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析.中国卫生经济，2004，23（6）：25-27.

5.张新平，杨春艳.我国农村合理用药评价指标研究.中国初级卫生保健，2005，9（12）：12-14.

6.李新泰，王文华，尹爱田.山东省基本药物制度对乡镇卫生院合理用药的影响.中国卫生经济，2011，30（4）：22-23.

7.孙振球.医学综合评价方法及其应用.北京：化学工业出版社，2006：197-200.

8.陈永聪，白飞，韩雪梅，等.主成分分析和加权秩和比在医院绩效评价中的应用.中国卫生统计，2013，30（1）：105-107.

（责任编辑：邓妍）

Comprehensive Evaluation for the Rational Drug Use in Township Health Centers Based on Close-value Method and RSR Method

Wu Peipei，Zhang Yongming，Wang Sheng，et al.（School of Medicine，Hangzhou Normal University（310036），Hangzhou）

ObjectiveTo explore the application effect of close-value method and RSR method in the comprehensive evaluation for the rational drugs use in township health centers.MethodsBy multi-stage random sampling，the outpatient prescriptions in township health centers of 10 counties in Zhejiang province were analyzed.The rational drug use was evaluated comprehensively based on the six indicators including the mean of medicine varieties per prescription，the average amount per prescription，the proportion of the prescription of antibiotics，hormones and injection.ResultsThe close-values of the comprehensive evaluation for the rational drugs in township health centers were calculated on the basis of the data of 10 counties，and were sorted according to advantages and disadvantages.ConclusionThe combination of close-value method and RSR method had a good practicability in the comprehensive evaluation for the rational drug use in township health centers.

Close-value method；Township health centers；Rational drug use；Evaluation

教育部人文社会科学研究青年项目（编号：11YJC630196）；浙江省“民生调研协作攻关”课题（编号：2011XN02）

1.杭州师范大学医学院（310036）

2.杭州师范大学卫生所

△通信作者：汪胜，E-mail：wangsheng0925＠163.com