股骨干骨折围术期并发深静脉血栓血液标志物相关性研究

张 静，张 峰，唐成杰

(四川省骨科医院，成都 610041)



·临床探讨·

股骨干骨折围术期并发深静脉血栓血液标志物相关性研究

张 静，张 峰，唐成杰

(四川省骨科医院，成都 610041)

目的 观察股骨干骨折患者围术期血液标志物的变化与下肢静脉血栓的相关性。方法 收集四川省骨科医院住院治疗的30例股骨干患者作为试验组，26例门诊健康体检者作为健康对照组，采集空腹静脉血检测手术前第1天、术后第1、3、7天凝血4项、D-二聚体(D-D)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤维酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-选择素(P-sel)、白细胞介素-10(IL-10)、血小板计数(PLT)各项拟定指标。结果 同健康对照组比较，试验组术前凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)无明显变化；纤维蛋白原(FIB)、D-D术后较健康对照组明显升高，PLT明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；同术前比较，D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、FIB均有增高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后PT、TT及APTT与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)；FIB和D-D在整个围术期呈进行性升高，术后第3天达最高值，较术前差异有统计学意义(P<0.05)；PLT术后进行性下降，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1天降到最低。结论 股骨干骨折患者围术期存在创伤、手术、大量失血等刺激，机体处于高凝状态。监测围术期D-D、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、PS、IL-10、FIB动态变化，对早期发现患者是否处于血栓前状态有一定指导意义。

股骨干骨折；围术期；下肢静脉血栓；血液标志物

深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍，常见于下肢，是常见病、多发病,发生率约为12.4%。股骨干骨折的发生率高达27.3%，髋部骨折的发生率约为18.2%[1]。DVT-肺栓塞(PE)是影响围术期患者生活质量甚至威胁生命的严重并发症。在美国,PE 已经成为继高血压和心肌梗死后的第3位致死原因,也是影响关节置换术后患者康复的主要危险因素[2-3]。国外调查研究下肢骨关节重大手术DVT的发生率为40%～84%,预防后发生率为22%～50%[4]。国内学者观察了147例髋膝关节矫形和髋部骨折内固定术的患者,术后2周使用超声检查发现62例患者下肢DVT形成,占42.2%[5]。如何对DVT早发现、早干预成为临床医生研究的热门课题，但是迄今为止，仍缺乏下肢闭合骨折后并发DVT的流行病学规律，本课题希望通过对患者相关血液标志物的检查找到有助于提高对DVT的诊断和鉴别诊断的血液学指标。为此,本文通过检测2013年8月至2014年10月本院住院手术治疗的30例下肢股骨干骨折患者围术期血液相关性指标，包括凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)、纤维酶原活化物抑制物(PAI-1)、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、P-选择素(P-sel)、白细胞介素-10(IL-10)、血小板计数(PLT)，探讨这些指标的临床意义，为预防下肢DVT提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年8月至2014年10月收治的30例下肢股骨干骨折住院患者，男13例，女17例，年龄18～78岁，平均(62.5+5.8)岁，与患者签署知情同意书。26例健康对照组均来自同期本院门诊健康体检者。试验组和健康对照组性别、年龄差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。

1.2 入选和排除标准

1.2.1 入选标准 新鲜创伤性下肢股骨干骨折，无凝血功能障碍病史及与全身凝血状态异常有关的疾病，无有严重心脑肝肾疾病、全身系统疾病和过敏体质者，经围术期准备，均行内固定手术，术后均无伤口感染，均未输血。

1.2.2 排除标准 恶性肿瘤患者、类风湿患者、中风、心肌梗死、2周内的弥散性血管内凝血(DIC)，严重感染，长期服用激素类药物和免疫抑制物者，近期有过创伤性手术者，入院前长期卧床，选择非手术治疗的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 检测项目 血液相关指标：PT、APTT、TT、FIB、DD、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、PLT。

1.3.2 标本采集 30例股骨干骨折患者入院后择期手术前第1天清晨、26例体检者于体检当天空腹抽取静脉血2 mL于蓝色真空采血管中，采集2管，109 mmol/L的枸橼钠(1∶9)抗凝,立即颠倒混匀后以3 000 r/min，离心10 min，一管检查PT、APTT、TT、FIB、D-D;另一管分离血浆于-20 ℃待测t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10。EDTA-K2抗凝静脉血2 mL于紫红色真空采血管中，检测PLT。试验组在术后第1、3、7天清晨空腹抽血检测上述指标。标本无溶血、脂血、黄疸，检测在2 h内完成，记录结果[6]。

1.3.3 仪器与试剂 PT、APTT、TT、FIB采用法国Stago全自动血凝仪，采用配套的原装试剂盒及质控品；PLT采用Sysmex XS-800i五分类血细胞计数仪；D-D采用上海合意公司CB178全自动仪器，试剂购于上海捷门生物科技合作公司；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶联免疫吸附试验，试剂购自博士德生物技术有限公司。

1.3.4 试验方法 PT、APTT、TT、FIB采用凝固法；PLT采用Sysmex五分类；D-D 采用胶乳增强免疫投射比浊法；t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10采用酶联免疫定量检测。

2 结 果

2.1 凝血指标等变化 见表1。试验组 PT、APTT、TT同健康对照组，试验组术后与术前比较无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。FIB出现先上升后下降的趋势，术后第3天升到最高点，差异有统计学意义(P<0.05)；PLT术后第1、3天与术前比较均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第1天最低，差异有统计学意义(P<0.05)；D-D水平则在整个围术期呈进行性升高，术后第3天达到峰值，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第7天开始下降,在整个围术期,即术后第 1、3、7 天 D-D 均明显高于术前水平,同手术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 纤溶系统指标变化 见表2。与健康对照组比较，试验组术前t-PA、PAI-1、P-sel、IL-10无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)，vWF：Ag较健康对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者手术后t-PA水平呈现先升高后下降的趋势，术后第1天就开始明显升高，达到峰值，随后下降，第3天降到最低值，同术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后第 7 天 t-PA水平上升接近术前水平；PAI-1术后明显升高,术后第1天达高峰,同手术前比较差异有统计学意义(P<0.05),以后逐渐降低，但第3天仍高于手术前水平,差异有统计学意义(P<0.05)，第7天时基本恢复到手术前水平,差异无统计学意义(P>0.05)；vWF:Ag术后同术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，患者手术后vWF：Ag明显升高,术后第3天达高峰,同手术前比较差异有统计学意义(P<0.05),以后逐渐降低,但第7天仍高于手术前水平,差异有统计学意义(P<0.05)；术后P-sel明显升高,术后第1天达高峰,同手术前比较差异有统计学意义 (P<0.05),以后逐渐降低,但第3天仍高于手术前水平,差异有统计学意义(P<0.05),第7天时基本恢复到手术前水平,差异无统计学意义(P>0.05)；IL-10术后同术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，患者手术后IL-10出现先降低后升高,术后第3天降到最低点，同手术前比较差异有统计学意义(P<0.05),以后开始回升,但第7天仍低于手术前水平,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组围术期凝血指标变化

注：与健康对照组比较，*P<0.05；与术前第1天比较，**P<0.05。

表2 两组围术期纤溶系统指标变化

注：与健康对照组比较，*P<0.05；与术前第1天比较，**P<0.05。

3 讨 论

股骨干骨折导致下肢静脉血栓的机制很复杂，本研究主要是从以下几个方面分析。

3.1 骨折与凝血机制 创伤性骨折凝血功能障碍主要是由诸多因素共同导致的结果。在发生创伤后大量的凝血酶原被激活成为凝血酶释放入血，进一步激活血小板和Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等凝血因子、活化纤溶酶原，导致外源性及内源性凝血系统共同被激活，骨折本身也可触动纤溶系统，因此骨折后血液处于高凝状态[7]。PT、APTT是凝血功能的基本、筛选性试验,二者都不能全面反映凝血纤溶的全过程,局限性较大[8]。本研究结果显示，PT、APTT、TT 与术前无明显差异，其原因可能与围术期抗凝治疗有关，也可能由于纤溶亢进而间接消耗所致。FIB则在术后第3天升到最高点，到第7天虽然有所下降，但比术前高，术后出现 FIB 水平持续升高,在整个观察期内 FIB 水平无明显下降，提示围术期机体处于持续高凝状态,有血栓形成风险。整个围术期中，PLT术后即出现显著下降并且术后第1天最低，然后开始上升，第7天达到术前水平。在此过程中，血液中有效PLT由于失血和参与止血而减少，并伴随功能减低，而这种数量减少和功能减低又反过来导致机体有效循环血量进一步减少，从而形成恶性循环[9]。术后第1天血浆D-D水平则显著升高，第3天即到达峰值，第7天虽然有所下降，但还是高于术前。D-D在整个围术期变化幅度大,持续时间长，提示D-D是围术期凝血、纤溶系统激活的敏感指标之一。D-D 检测敏感性高、简便、快速、安全、经济,多用于围术期 DVT 和 PE 的筛选[10]。但特异性低，全身许多疾病，如严重感染、脓毒血症、恶性肿瘤、先兆子痫、甲状腺功能低下、慢性肝病等,均可出现D-D水平显著增高,故临床上如果出现D-D在短时间内迅速增高,应高度怀疑PE发生的可能[11]。

3.2 骨折与纤溶系统 t-PA、PAI-1作为机体纤溶系统重要组成物质，其生理功能是降解血管壁上沉积的纤维蛋白,维持血流通畅，防止血栓形成[12]。当机体处在正常状态下,t-PA、PAI-1处在平衡状态中，当机体形成血栓时，二者平衡状态将被打破，从而导致血小板聚集性增加，使血流速度下降[13]。本试验结果显示，术后血浆中t-PA活性明显降低，与国内文献[14]报道的结果一致，术后第3天降到最低值，然后第7天回升到术前水平，而PAI-1术后迅速上升，在第1天即出现峰值。有研究显示，血液中高水平的PAI-1与血栓的形成概率呈正相关。vWF:Ag及P-sel术后在整个围术期高于术前水平，且分别在第3天和第1天达到峰值，第7天虽然有下降，但是还是比术前高。表明外伤和手术明显增加了凝血的激活和血管内皮细胞损伤,患者促凝血因素加强，血栓的可能性增加。创伤可导致炎性反应，在血栓患者血液里可以发现炎性反应细胞和炎性反应因子同时升高，而抗炎性反应介质，如IL-10等抑制促炎性反应介质的表达和活性,对血栓形成起负调节作用。本研究中，IL-10水平于术后第1天开始下降，第3天降到低谷，随后有所升高，但仍较术前水平低。另外患者术后卧床时间较长，需牵引、石膏制动，胃肠道功能减退、进食减少、血液被浓缩、血黏度增高，又提高了血栓出现的机会。

综上所述，本研究结果表明,股骨干骨折患者手术后第1～3天机体处于血栓前状态或有血栓形成的趋势，连续观察D-D、FIB、PLT、t-PA、PAI-1、vWF:Ag、P-sel、IL-10、D-D、FIB指标的动态变化,对早期发现围术期患者是否处于血栓前状态,针对性采取 DVT 预防措施有重要指导意义。本研究只是对股骨干骨折围术期的一个短期调查，而引起骨折后血液黏度、血流速度、红细胞沉积等血液变化的影响因素还有很多，还需进一步研究和学习，争取可以及早发现骨折后血液系统变化的实验室数据，为临床提供更多、更可靠的诊断方法和依据，针对性采取预防DVT的措施。

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