实验室辅助诊断脓毒症时国际正常化比值变化研究

黄粱镔,龙 欣

(重庆市万盛南桐总医院 400802)



·临床探讨·

实验室辅助诊断脓毒症时国际正常化比值变化研究

黄粱镔,龙 欣△

(重庆市万盛南桐总医院 400802)

目的 研究脓毒症时凝血功能的改变，以国际正常化比值(INR)的改变辅助对脓毒症的诊断并将其作为抗凝治疗指标的可行性研究。方法 选择95例脓毒症患者，检验其住院时WBC、凝血酶原时间(PT)、INR结果，同时选择100例健康体检者进行对比，分析上述指标脓毒症患者与健康体检者的关系。结果 脓毒症组患者PT为(25.3±6.96)s，INR为(2.0±0.50),健康体检组PT为(10.36±0.79)s，INR为(0.87±0.05),两组差异有统计学意义(P<0.05)。同时，按照诊断脓毒症时WBC结果分成WBC>12×109/L与WBC<4×109/L两组，两组间PT、INR变化差异无统计学意义。结论 目前我国对于脓毒症研究文章不多，医学检验方面更少，通过对临床常用的WBC计数、PT、INR检测，对于脓毒症发展过程中炎症凝血功能的改变，在辅助判断病情严重程度、进展评价及疗效预后判断上有很大应用价值。INR作为实验室常规检测指标，而且是可以标准化的指标，将会在脓毒症的病因研究及治疗上发挥更加重要的作用。

脓毒症；国际正常化比值；凝血酶原时间

脓毒症是一种由各种感染因素所诱发、多种炎症物质介导的全身炎症反应综合征，危重患者的感染和凝血功能异常存在相关性，炎症和凝血激活相互促进，相互影响，促进了脓毒症进一步恶化。脓毒症是目前重症监护室患者死亡的首要原因，其发展导致的严重感染性休克病死率可高达50%以上。国际脓毒症指南中关于诊断脓毒症包括炎症、血流动力学、器官功能障碍等指标[1]。我国关于脓毒症的流行病学研究开展时间不长，实验室方面更少，本文主要是通过在实验室结合炎症及凝血指标的变化辅助诊断，并为治疗方案的选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月入住本院符合脓毒症诊断标准[1]的脓毒症患者95例，男58例，女37例，年龄51～75岁，平均(61.2±7.5)岁。患者存在感染及全身炎症反应综合征。健康对照组选择同期健康体检人群100例，排除有服用阿司匹林等抗凝药物，采集凝血标本前输入肝素进行治疗，以及肝功能，肾功能，血脂异常者。

1.2 检测方法 患者于清晨抽取空腹静脉血，分别检测凝血指标与血常规，凝血检测：抗凝剂为109 mmo/L枸橼酸钠溶液，1∶9抗凝全血，3 500 r/min，离心15 min，取上清在SysmexCA1500全自动血凝分析仪上检测凝血酶原时间(PT)，国际正常化比值(INR)=(PT/PT正常值)ISI得出。血常规采用Sysmex2000i检测。仪器均由厂家定期校准，校准品、质控品厂家配套，室内质控在控。

2 结 果

2.1 两组PT、INR水平对比 见表1。脓毒症患者与对照组相比，PT、INR值之间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 脓毒症组间WBC变化时PT、INR水平对比 见表2。按全身炎症反应综合征对于炎症指标中关于白细胞的要求，将PT、INR按WBC>12×109/L与WBC<4×109/L分组进行比较,其结果之间差异无统计学意义。

表1 两组PT、INR水平对比

表2 脓毒症组间WBC变化时PT、INR水平对比

3 讨 论

脓毒症是严重感染、创伤、烧伤、外科大手术后、休克等常见的并发症，进一步发展可导致严重脓毒症和脓毒症休克，病死率高。自2002年起，欧、美国家的危急重症协会开展了拯救脓毒症运动，制定了相关指南，于2008年和2012年进行了更新。而我国脓毒症流行病学研究开展不多，10家医院外科ICU从2006年12月至2007年11月重症脓毒症发生率为8.68%[2]。发病率、病死率及其他主要临床特点与发达国家数据是相近的[3]。

脓毒症患者炎症和凝血激活相互促进，导致凝血功能异常，表现为局部微栓塞或弥散性血管凝血。脓毒症向严重脓毒症、脓毒症休克发展中，炎症与凝血之间的过度激活起重要作用，与患者血浆组织因子表达升高有关，组织因子暴露于内皮细胞表面，可以启动外源性凝血反应，在机体凝血酶及血小板因子等参与下，形成纤维蛋白血栓[4]。导致弥散性血管内凝血，进一步形成严重休克；增加炎症的治疗难度，加重炎症的发展，二者相互影响，导致脓毒症病情加重，甚至危及生命。

在检测PT时，为了不影响判断口服抗凝剂的治疗效果。现在采用INR统一判断疗效[5]。患者INR=PTRISI(ISI是国际敏感度指数)，PTR=待检血浆凝血酶原时间/正常参比血浆凝血酶原时间。因此，本研究的数据采集与统计分析以INR为主。比采用PT、活化部分凝血活酶时间等结果更有可比性。

本研究纳入的实验室指标包括WBC、PT、INR。因2012版SCC指南不建议将降钙素原(PCT)作为诊断重症感染的指标，建议将PCT 结果降低作为经验性抗菌药物治疗过程中的停药依据。因此，本研究未将PCT纳入研究。脓毒症时WBC呈过高或者过低的反应，指南诊断范围较宽，低于4×109/L、高于12×109/L 或者杆状核大于10%即达到全身炎症反应综合征指标。因临床引起上WBC变化的疾病很多，需要要结合其他实验室指标与临床表现综合判断。PT、INR的变化与正常组相比差异是很明显的，差异有统计学意义，由此提示出现器官功能障碍。随着疾病的进展，可以导致弥散性血管内凝血发生，出现更多的器官受损。临床上对于凝血功能的检查，现在规范的医院基本上是常规检查。更容易帮助临床医生早期发现，提示脓毒症甚至严重脓毒症的可能，早期采用如液体复苏、控制感染源、抗菌药物治疗、低分子肝素抗凝等治疗以降低病死率。有文献报道，早期应用肝素治疗可能与脓毒症休克患者病死率降低相关，采用低分子肝素钙治疗可以降低病死率[6]。采用肝素治疗时，为防止出血等不良反应发生，PT与INR的检查可以为临床早期进行干预，是能否采用肝素治疗及停药的关键性指标。

脓毒症的发病机制目前并不是十分清楚，目前我国重症医学对其研究文章也不多，临床医学检验方面的研究更少。由本研究结果可以得出，通过WBC计数、PT、INR检测，对于脓毒症的早期诊断，脓毒症进展成为严重脓毒症、脓毒症休克过程中，辅助判断病情严重程度、进展评价及疗效预后判断上有很大的应用价值。尤其是新的指南中不推荐PCT作为感染严重的指标，INR作为实验室常规检测指标，而且是可以标准化的指标，将会在脓毒症的病因研究及治疗上发更加重要的作用。

[1]Levy MM，Fink MP，Marshall JC.2001 SCCM/ESICM/AC-CP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference[J].Intensive Care Med，2003,29(4)：530-538.

[2]Cheng B,Xie G,Yao S,et al.Epidemiology of severe sepsis in critically ill Sursieal patients in ten university hospital in China[J].Crit Care Med，2007,35(11):2538-2546.

[3]陈松，马晓春.脓毒症病理机制研究进展[J].医学新知杂志，2012,29(22)：9-11.

[4]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:638-645.

[5]叶应妩，王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京：东南大学出版社，2006:208-211.

[6]谌洪剑.重症患者凝血功能变化及治疗的研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012,20(12)：1990-1991.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.23.057

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1672-9455(2015)23-3583-02

2015-04-01

2015-06-22)