损伤控制外科理念在创伤性连枷胸合并多发伤病人中的应用及护理

许芳 郑海燕 杨仁荣 浦国梅 曹金林

（解放军第117医院，浙江 杭州310004）

随着我国经济的迅猛发展，城市化进程的加快，交通意外、工伤事故等高能量创伤造成的创伤性连枷胸合并多发伤的发生率呈逐年上升趋势，其伤势较重，病情复杂，死亡率高［1-2］。对创伤性连枷胸合并多发伤患者，应用损伤控制外科（Damage Control Surgery，DCS）理念，在急诊早期以简单、快速的方法来控制出血和污染，待病情稳定后再行确定性手术，在临床上取得了非常满意的效果［3-4］。然而该理念在胸部创伤中应用的护理方面文献少见报道，现将我院2008年7月-2014年3月采用该方法救治36例患者的护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例。男25例，女11例，年龄20～68岁，平均年龄44.6岁。交通事故伤25例，高处坠落伤8例，坍塌挤压伤3例；其中合并锁骨骨折2例，胸骨骨折3例，脊柱、四肢或骨盆骨折15例，颅脑外伤4例，心脏破裂1例，肝、脾破裂8例，肾挫伤3例，肠及肠系膜血管破裂6例，膀胱破裂2例，伴出血性休克20例。肋骨骨折部位以腋后侧4～10肋为主，骨折数在4～16处不等，胸壁均可见软化灶和反常呼吸运动。

1.2 治疗方法 患者入院后按损伤严重程度计分法（ISS）评分，平均分为31.2分。明确诊断后，遵循DCS流程进行抢救：（1）简化手术：以抢救生命为原则，维持呼吸、循环稳定，多学科联合救治，对血气胸患者行胸腔闭式引流术，开放的骨折予以快速封闭伤口，控制出血和污染，同时予以巾钳悬吊牵引或气管插管正压通气处理连枷胸。（2）经过第一阶段简化手术处理后，送往ICU行第二阶段的复苏，对患者进行复温，纠正酸中毒，改善凝血功能，预防致死三联征（低体温、酸中毒和凝血功能障碍）的出现或进一步加重。（3）待复苏成功，患者病情稳定后，根据患者具体情况行肋骨骨折切开复位内固定术，合并伤可同时或分次完成手术。

1.3 结果 36例患者死亡2例，分别死于心脏破裂伤和重型颅脑损伤，死亡率为5.6%。发生并发症9例：急性呼吸窘迫综合征4例，肺不张2例，肺部感染2例，伤口感染1例，经积极治疗后均痊愈。除2例死亡外，其余34例患者均顺利出院。30例患者获得随访，随访时间为3～36个月，患者生活基本恢复正常，均未出现严重的并发症和后遗症。

2 护理

2.1 简化手术阶段（1）迅速、准确、有效地评估伤情：创伤性连枷胸合并多发伤患者起病急骤、病情复杂、伤势较重，常常合并有多发伤，护士应根据患者受伤机制、临床表现以及检查结果来快速全面了解伤情，针对不同伤情、不同阶段采取不同的护理措施，才能快速、及时地对病人进行护理救治。（2）积极维持呼吸、循环稳定：严密监测患者生命体征和血流动力学；保持呼吸道通畅，呼吸道内有异物时应及时清除，解除呼吸道梗阻，可以给予鼻导管或面罩吸氧，针对较为严重的呼吸功能障碍患者，行气管插管或气管切开术进行机械通气；建立多个静脉通道，最好建立中心静脉通道。在维持血流动力学稳定时应严格限制晶体液的输入量，可进行中心静脉压测定，防止脑水肿和肺水肿的发生。（3）急诊完善手术前准备：有效地止血和控制污染是简化手术阶段的治疗原则，尤其是合并开放性损伤或腹部外伤的时候，常常需要到手术室进行初期简化手术处理，因此护士必须完善血标本采集、备皮、各种药物过敏皮试、留置胃管和尿管等术前准备，同时通知手术室做好急诊手术和自体血回输准备。

2.2 复苏阶段（1）复温：患者经过第一阶段的简化手术后，均转入ICU进行复苏，患者进入ICU前通过空调将病室温度维持在26～28℃。患者回ICU后使用复温毯覆盖保暖，防止不必要的暴露，腋下和腹股沟用温热水袋保暖，还可通过通气面罩或呼吸机给患者吸入40℃湿润的氧气复温［5］，同时监测中心体温。（2）纠正酸中毒：患者回ICU后立即采动脉血测定血气分析，根据血气结果分析有无酸中毒，如有酸中毒，应监测动脉血气，至血气指标达到正常范围。针对酸中毒患者，应及时予以纠正，可以采用高流量吸氧使SpO2维持在95%以上、静脉输入5%碳酸氢钠等措施，同时密切观察患者的意识、呼吸幅度、频率及节律、口唇黏膜等变化。有情况及时发现、及时报告配合医生处理。（3）维护凝血功能：严重创伤后患者常会出现凝血功能障碍［6］，护士要及时了解病情，密切监测凝血功能；当出现凝血功能障碍时，可以通过补充红细胞悬液、新鲜血浆、血小板及凝血因子等，使凝血功能恢复至接近正常水平，但在输血制品过程中，护士应严密观察输血反应。（4）其他：液体复苏时应严格准确记录输入、排出量，防止脑水肿和肺水肿；在有效止痛、消肿、营养支持和应用抗生素时，注意患者的症状缓解情况、是否有不适及过敏反应；同时注意各引流管放置位置，避免扭曲、打折、滑脱等现象发生，认真观察并记录引流液的颜色、性质和量的变化。

2.3 确定性手术阶段

2.3.1 心理护理 多发伤患者多为青壮年，在受到严重创伤时，缺乏心理准备，经ICU复苏后，病情趋于稳定，意识状态逐渐恢复，此时情绪波动特别大，还要面临再次或多次手术，患者的心理负担特别重。这就要求护士在平时的工作中应主动关心患者，遇事要保持冷静，同时注意与患者及家属的沟通技巧，耐心、细致地做好解释工作，多与患者进行交流，排除患者的恐惧心理，让其感受到温暖，对医院和医护人员产生信赖，增强患者战胜疾病的信心。

2.3.2 术后并发症的预防（1）肺不张、肺部感染：主要由于痰液或血块堵塞支气管、损伤后水肿和渗出使肺顺应性降低及损伤后期肉芽形成造成管腔狭窄等因素造成［7］。因此，应鼓励患者主动咳嗽、排痰，指导其掌握正确的技巧，必要时协助翻身拍背，使痰液松动易于咳出，并辅以雾化吸入2～3次／d，根据情况行支气管镜吸痰。（2）预防局部切口、泌尿系感染：术后切口应保持清洁、干燥，出现切口积液时应及时处理并经常换药。术后加强会阴部护理，督促多饮水，注意观察尿液的颜色、性状、量；长期留置尿管者，应定时夹闭以训练膀胱功能，定期检查尿常规，根据情况行膀胱冲洗。（3）预防压疮：多发伤患者，由于病情重，术后活动受限，有时需长期卧床，卧床期间骨突受压处容易发生压疮，术后应注意避免局部长时间受压，协助患者托起臀部，保持皮肤及床垫整洁、干燥，并给予皮肤护理促进血液循环。

3 小结

DCS已成为严重创伤救治领域极为重要的治疗原则，使大量严重创伤患者得到了成功救治。医疗与护理是密不可分、相辅相成的，在护理过程中护士要充分理解DCS的内涵［8］，在救治的同时应根据不同创伤、不同阶段的病情特点采取相应的护理。简化手术阶段应严密动态地观察病情，对伤情进行评估，积极维持呼吸、循环稳定及完善术前准备；复苏阶段尽快进行复温，积极纠正代谢性酸中毒、维护凝血功能等，保证再次手术的顺利进行；确定性手术阶段应注意对患者的心理护理及术后并发症的预防，尤其是对肺不张、肺部感染的预防。以上一系列的护理措施为临床提高创伤性连枷胸合并多发伤患者的治愈率提供了必要的保障。

［1］杨仁荣，曹金林，刘桂宝，等.多发肋骨骨折的外科手术治疗［J］.中华急诊医学杂志，2013，22（8）：914-917.

［2］Marasco SF，Davies AR，Cooper J，et al.Prospective randomized controlled trial of operative rib fixation in traumatic flail chest［J］.J Am Coll Surg，2013，216（5）：924-932.

［3］高劲谋，都定元，刘朝普，等.伴多发伤连枷胸的损伤控制外科治疗［J］.中华创伤杂志，2013，29（4）：343-347.

［4］Molnár FT.Chest trauma：who，how and what？［J］.Magyar Sebészet，2012，65（5）：355-361.

［5］Sagraves SG，Toschlog EA，Rotondo MF.Damage control surgery-the intensivist＇s role［J］.J Intensive Care Med，2006，21（1）：5-16.

［6］杨仁荣，曹金林，郑海燕，等.损伤控制外科新理念在肺创伤急救中的临床应用［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（1）：98-100.

［7］高劲谋.连枷胸救治的进展与争议［J］.创伤外科杂志，2011，l3（2）：187-188.

［8］叶敏.严重肝外伤损伤控制性手术治疗的护理［J］.护士进修杂志，2012，27（2）：161-162.