气管切开术后气道湿化的护理进展

王文超 张玉侠 顾莺 胡静

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)



气管切开术后气道湿化的护理进展

王文超 张玉侠 顾莺 胡静

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

气管切开术； 气道湿化； 护理

Tracheostomy； Airway humidification； Nursing

气管切开术是解除喉源性呼吸困难、呼吸技能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，是目前临床危重症病人常用的急救方法之一[1]。同时，长期机械通气或不能脱离呼吸机的患儿亦需要气管切开。然而，气道切开后由于更改呼吸通路，空气未经鼻腔的湿化、温化以及过滤直接进入下呼吸道，会造成分泌物增多，伴黏稠、结痂而导致分泌物不易排出，从而加重肺部感染。因此，气管切开后气道护理是临床护理工作的重中之重。本文主要就气管切开后气道湿化的相关护理进行整理和总结，现综述如下。

1 气道湿化的生理学

上呼吸道的主要任务是调控吸入气体的温度和湿度。吸入气体的温化主要在鼻腔完成。有数据显示，吸气末气体在鼻腔的温度已达最高[2]。气体湿化的主要部位在上呼吸道，即鼻腔和鼻咽部，湿化水分的来源主要是鼻腔、咽部和气管黏膜丢失的液体。对于气管切开的患儿，有创通气或无创通气都避开了生理性湿化和温化的部位，因此导致下呼吸道黏膜水分的丢失[3-4]。

2 气道湿化方式

2.1 加热湿化器(Heated humidifier, HH) 主要通过加热湿化罐内的无菌蒸馏水，产生的水蒸汽与吸入气体相结合，从而达到加热、加湿吸入气体的作用，防止吸入气体过于干燥，对呼吸道黏膜产生刺激[5]。呼吸机的加热湿化系统的默认温度一般设置为37 ℃，目前临床使用的呼吸机可根据病人情况对湿化程度进行调节[6]。根据国际标准化组织的规定，加热湿化器的输出湿度至少要达到33 mg/L，相当于人体温度37 ℃，饱和湿度44 mgH2O/L的75%[7]。李霞等[8]研究显示，重症颅脑外伤气管切开非机械通气患者持续湿化时间达7 d 以上时，HH的湿化效果优于热湿交换器。临床使用加热湿化器应注意以下几项[6-7]：(1)安装湿化器时要确保湿化器的位置低于患者，湿化罐加水不得超过最高水位线，以防进入呼吸管道。(2)集水杯应在管路的最低点，防止冷凝水倒流入湿化罐中污染无菌蒸馏水。(3)缩短呼吸管路，减少无效腔，提高加热湿化效率。根据湿化器产生水蒸汽的不同方式，湿化器的种类分为级联式湿化器和掠过式湿化器[3]。

2.1.1 级联式湿化器 是将气体从加热的湿化罐的水面下通过而进行湿化。该湿化器的原理是通过气流进入水中后形成许多细小泡沫，当气泡升到水面上时，由于水分蒸发而增加气泡的含水量。但是，此种湿化器会相应地增加气道阻力，气管插管和自主呼吸的患者不推荐使用。

2.1.2 掠过式湿化器 是将气体直接在水面上掠过而进行湿化。掠过式湿化器较级联式湿化器而言具有较低的气道阻力、高流量气体供应时可维持其饱和度等优势，在临床上广为使用。例如临床使用最广泛的氧气瓶供氧等。

2.2 热湿交换器(Heat and moisture exchanger, HME) 是模拟人体湿化系统的替代性机械装置，是由吸水材料及亲水化合物构成。其内部有化学吸附剂,通过将呼出气体的热量和水分保留下来，当再次吸入气体时，保留的水分和热量与吸入气体融合到吸入气体的湿化和温化[9]。相比HH而言，HME具有呼吸管道无凝结、无需倾倒冷凝水、避免细菌滋生等优势。根据欧洲的标准要求，当潮气量在200～1 000 mL时，呼气末气体的绝对湿度应达到32 mgH2O/L;美国国家标准机构建议吸入气体的绝对湿度应达到30 mgH2O/L[7]。敖薪等[10]研究显示，在机械通气前48 h内，HME的湿化效果优于HH。国外研究[11]显示，HME可能会增加呼吸阻力和无效腔，因此不推荐儿童应用HME的湿化方式。目前，热湿交换器的种类分为亲水型、疏水型和结合型热湿交换器[12]。

2.3 雾化方式

2.3.1 氧驱雾化方式 是临床最常用的雾化方式之一，此方式是通过高速的氧气气流使药物形成气雾，通过吸气或者机械通气的方式进入气道，达到治疗和湿化气道的目的。但氧驱雾化可能会造成雾量不均匀，湿化液或药液不能充分与呼吸道黏膜接触，但此种方法可以提供高浓度氧流量，防止病人在雾化过程中血氧浓度的降低。有研究通过利用氧气雾化面罩对气管切开病人进行持续雾化，有较好的气道湿化效果，并且可以提供较高的氧流量[13]。

2.3.2 超声雾化方式 与氧气雾化原理大致相同，超声雾化是利用超声波生能作用于药物，破坏药液的表面张力，使药液分散成0.5～1.0 μm的颗粒，通过导管进入呼吸道。虽然超声雾化具有雾滴小而均匀、起效快、药物用量少等优点，但是长时间应用超声雾化可能会造成患儿经皮氧浓度的降低，并且超声雾化无法进行温化，因此，目前临床对于超声雾化采用短时间、小雾量和间歇雾化法。大量文献[14-16]显示，持续进行超声雾化对气管切开患者有较好的湿化效果。

2.3.3 气道喷雾湿化器 是指含药物或混悬液与适宜的抛射剂共同装封于具有特制阀门系统的耐压容器中，使用时借助抛射剂的压力将内容物呈雾状物喷出。Keck等[17]的研究显示，通过使用新型的气道喷雾湿化器1周，每日4次，每次2喷，气道中相对湿度可达到90%。

2.4 外接装置

2.4.1 文丘里装置 有文献提出[18]，采用文丘里装置与呼吸机单独的电热恒温蒸汽发生器及湿化罐、一次性呼吸机管道及气管切开雾化面罩按照通气顺序相连，为气管切开病人进行持续湿化气道，能够改善气道湿化的效果。李昕等[18]研究显示，文丘里装置可以精确调节吸氧浓度，较好地满足患者的吸气流速，并且能够高效冲刷面罩中的呼出CO2，防止患者出现CO2潴留；电热恒温蒸汽发生器可以有效调节吸入气体的温湿度，以达到最佳的湿化效果。

2.4.2 气管切开面罩 气管切开面罩由四部分组成，即气切面罩、抗折供氧管、小药杯和延长管。使用时，在氧气瓶湿化罐中加入适量灭菌注射用水，连接好供氧装置后即可开始供氧，一般氧气流量为4～6 L/min。气管切开面罩可完全与颈部吻合，呼出气体的水分和温度可以保留在气切面罩中，有效保持气道湿化。且面罩侧孔可以保证呼出气体的排除，防止CO2潴留。气管切开保护罩每周更换一次，可以大大降低护理的劳动输出及患者的住院费用[19]。

2.5 滴注法湿化

2.5.1 输液器持续滴注法 将输液器末端固定于气管套管内，根据患者痰液黏稠度调整输液速度进行湿化。此湿化方式较简便，取材容易，可使气道始终处于湿化状态。但缺点在于无法精确计算湿化量，不能为患者提供高效的湿化过程。张建美等[20]研究推荐，以0.2～0.4 mL/min的速度较适宜。

2.5.2 微量泵持续推注法 此种方法原理和操作过程与输液器持续滴注法大致相同，即将湿化液抽至60 mL空针中，空针连接延长管，延长管末端固定于气管套管内。微量泵泵入速度有学者推荐为2～6 mL/h，也有学者提出为4～6 mL/h[21]。缪争等[22]认为，根据患者痰液黏稠情况，痰量少为4～8 mL/h；对痰液黏稠且量多者可调整泵入速度为8～20 mL/h。微量泵持续推注湿化法可有效控制湿化过程，不容易使病人产生呛咳，可以为病人提供较好的湿化效果，现广泛应用于临床。

3 湿化液的选择

3.1 不同浓度盐水 通过查阅文献发现[23-24]，临床上多使用各种浓度的生理盐水进行湿化。生理盐水在进入呼吸道后由于发生浓缩会形成高渗溶液，高渗溶液对呼吸道黏膜产生刺激，引发炎症反应。NaCl沉积在气管壁上，痰液不易咳出，甚至形成痰痂，使呼吸道功能减弱。国外研究显示[23]，生理盐水不能稀释和溶解痰液，因此目前临床不推荐使用生理盐水滴注作为湿化方式。多项研究显示，使用0.45% 的盐水具有较好的湿化功能[14, 16, 24-25]。0.45% 的盐水进入呼吸道被吸收后，更接近生理渗透压，对气道黏膜刺激降到最低，患者排痰过程更加顺利。也有研究推荐[26]0.25%的盐水，因其浓缩后亦接近生理渗透压，且较少引起气道阻塞，具有更好的湿化效果。

3.2 灭菌注射用水 灭菌注射用水为低渗性液体，对痰液稀释具有较好的作用。灭菌注射用水被广泛应用在临床机械通气患者的气道湿化。因此，在使用灭菌注射用水时应注意湿化的用量，防止呼吸道水肿，增加呼吸阻力。

3.3 碳酸氢钠 碳酸氢钠属碱性溶液，痰液属酸性，从而可以使痰液中的黏液蛋白降解，促进痰液排出。此外，真菌不宜在碱性环境中生存，使用碳酸氢钠湿化气道可以有效抑制真菌的生长。但由于碳酸氢钠是pH调节剂，碳酸氢钠被吸收后可能会造成血气中某些检测指标的误差，因此碳酸氢钠在临床使用还是较为慎重。目前，1.5%、2.5%以及5%的碳酸氢钠均应用于气道湿化，但是还没有确切的数据证明何种浓度的碳酸氢钠有较好的气道湿化效果[27]。

4 湿化过程的控制

湿化过程的控制主要是湿化速度和湿化量的控制[28]，而湿化的过程应根据患者的痰液、患者反应等情况来决定湿化的速度和湿化量。目前可根据痰液黏稠度和吸引是否通畅来判断气道湿化的情况。

4.1 痰液黏稠度 有学者[29]将痰液黏稠度分为三度：1度(稀液)，痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；2度(中度黏痰)，痰的外观较1度黏稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃管接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；3度(重度黏稠)，痰的外观明显黏稠，常呈黄色并伴血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃管内壁上留滞有大量痰液且不易被冲净。根据此分类调整湿化的量，1度每次2 mL，间隔2～3 h；2度每次2～4 mL,间隔1 h；3度每次4～8 mL,间隔0.5 h。

4.2 湿化效果判定标准[26](1)湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干啰音或大量痰鸣音；呼吸通畅；患者安静。(2)湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；患者频繁咳嗽；烦躁不安；人机对抗，可出现缺氧性紫绀，脉搏及血氧饱和度下降及心律、血压的改变。(3)湿化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干啰音；导管内形成痰痂；患者可突然出现吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏、血氧饱和度下降等。

综上所述，应根据患者的具体情况进行湿化方案的调整，保证痰液的引流通畅，保证呼吸道通畅，预防呼吸道感染，维持呼吸道的正常功能，从而促使患者早日康复，提高患者的生活质量。

[1] 毛永军.危重病人气管切开术若干问题探讨[D].浙江大学,2011.

[2] Kerk T LR. Temperature profile in the nasal cavity[J].Laryngoscope，2000，110:135-139.

[3] 詹庆元，李刚.ICU气道湿化精要[M].北京:北京大学医学出版社,2014：243-246.

[4] MP S. Humidification and filtration function of the airway[J]. Reapir Care Clin，2006，12:139-148.

[5] Rathgeber J KS, Penack O. Evaluation of heated humidifiers foe use on intubated patients.A comparative study of humidifying efficiency,flow resistance and alarm functions using a lung model[J]. Intensive Care Med，2002，28:731-739.

[6] RD B. Humidification of respired gases during mechanical ventilation:mechanical considerations[J].Respir Care Clin，2006，12:253-261.

[7] AARC. Clinical Practice Guideline (1992) Humidification during mechanical ventilation[J]. Respir Care Clin，1992，37:887-890.

[8] 李霞，张会君.两种加温加湿器运用于重型颅脑外伤气管切开非机械通气患者长期持续氧疗的临床效果观察[J].中国医学工程，2012，20(1):11-13.

[9] Lotti GA OM, Brasch Antonio. Mechanical effects of heated-moisture exchanger in ventilated patients,1999:877.

[10] 敖薪，吕晓玲.呼吸机治疗中两种加热石化方法的效果研究[J].护士进修杂志，2010，25(19):1733-1735.

[11] Kelly M GD, Todd D A. Heated humidification versus heated and moisture exchangers for ventilated adults and children[J]. AnEsth Analg，2010，111:1072.

[12] 肖凌月.人工鼻和呼吸机湿化器用于经人工气道行机械辅助通气病人的临川研究[J].护理研究，2010，24(3):209-210.

[13] 殷晓静，张静娟.氧气雾化面罩持续湿化气道的护理体会[J].内蒙古中医药，2013，12(3):165-167.

[14] 秦霞,李萍,张秀敏,等.两种气道湿化方式对颅脑损伤气管切开患者的影响[J].护士进修杂志，2010，25(10):913-915.[15] 贵艳玲,胡俊玲,邵静.喷射雾化器持续雾化对气管切开气道湿化作用的研究[J].医学信息·内外科版，2009，23(3)：227-228，232.[16] 袁丽娟,褚小丽,胡克亮,等.不同气道湿化方法对气管切开患者气道湿化效果的影响[J].现代临床护理，2013，12(12):32-34.

[17] Keck T RA, Leiacker R,Scheithauer MO. Lower airway humidification in spontaneously breathing tracheostomized patients:comparative study of trachea spray versus heated humidifier[J]. Head Neck，2008，30:582-588.

[18] 李昕.文丘里装置于恒温加热湿化法在气管切开患者的应用效果[J].中国现代药物应用，2013，7(5):119-120.

[19] 周卫香，温莹浩，曾小燕，等.开胸术后气管切开患者使用气切面罩给氧的临床研究[J].中外妇儿保健，2011，19(8):22-23.

[20] 张建美，杨丰娟.气道湿化[J].齐鲁护理杂志，2004，10(1):45-46.

[21] 黄德斌,陈务贤,宁传艺.国内持续气道湿化对人工气道湿化效果的Meta分析[J].护理研究，2010，4(6):1603-1605.

[22] 缪争.气管切开病人适时吸痰的临床体会[J].实用护理杂志，2001，17(2):37.

[23] Ji YR，Kim HS PJ. Instillation of normal saline before suction in patients with Pneumonia[J]. Yonsei Medical Journal，2002，43:607-612.

[24] 张祝花，李月英.0.45%氯化钠加沐舒坦持续气道湿化在气管切开患者中的应用[J].中国实用医药，2009，4(14):88-90.

[25] 洪萍，杨海燕，秦蕾，等.低渗盐水持续滴注湿化气道的效果分析[J].护士进修杂志，2006，21(11):1038-1039.

[26] 章月琴,夏海鸥.气管切开术后气道湿化研究进展[J].齐鲁护理杂志，2010，16(20):46-49.

[27] 黎清，李真，黄淑勤.1.5%碳酸氢钠同业湿化气道稀释痰液疗效观察[J].右江医学，2007，1(1):55-56.

[28] Smith DJ GL, Tarara T. Liquid dose pulmonary instillation of gentamicin pulmospheres formulationa:Tissue distribution and pharmacokinetics in rabbits[J]. Pharmcaceutical Research，2001，18:1556-1561.

[29] 姜超美，白淑玲，王辰.人工气道后痰液黏稠度的判别方法及临床意义[J].中华护理杂志，1994，29(7):434-436.

王文超(1987-),女,山东，硕士，护师，研究方向：儿童危重症护理

R472

A

1002-6975(2015)23-2145-04

2015-08-10)