运动想象疗法在脑卒中康复中的应用进展

李朝健，符 俏，喻锦成，文国强

(海南省人民医院康复医学科1、神经内科2，海南 海口 570102)

运动想象疗法在脑卒中康复中的应用进展

李朝健1，符 俏1，喻锦成1，文国强2

(海南省人民医院康复医学科1、神经内科2，海南 海口 570102)

“运动想象”(Mental imagew，MI)疗法是指为了提高运动功能而进行反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中某一活动的特定区域，以恢复运动功能的一种治疗方法，目前多项研究表明提示在脑卒中患者康复治疗中应用运动想象疗法取得满意的效果。本文就运动想象疗法在脑卒中康复中的应用进展进行综述，旨在为运动想象疗法的疗效提供更多依据。

运动想象；脑卒中；康复

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，给家庭及社会带来沉重负担[1]。在发达国家，脑卒中已成为第三大常见死亡原因，是成年人后天残疾的主要因素[2]。在我国，新发脑卒中患者约200万/年，目前大概450万患者存在劳动力丧失和日常生活自理困难，致残率甚至可达75%[3]。针对脑卒中功能障碍的康复训练手段如神经促通技术、康复机器人、虚拟现实、生物反馈等均有一定效果，但也无定论何种最优。虚拟现实、生物反馈等主动治疗方法着眼于主观能动性，相比被动治疗更加吸引人的注意。运动想象作为一种最能发挥主动性、相对简单、容易执行的新治疗手段，是主动运动康复的重大进展。

1 运动想象概念

1950年Hossack提出“心理想象”(Mental imagery)后，运动想象(Motor imagery，MI)方法就开始并长期用来提高运动员动作水平和能力[4]。MI是认知的处理过程，具体而言，就是想象执行一个或一系列具体动作，但是不能产生肢体活动[5]，有肌肉运动知觉想象和视觉运动想象两种方法。前者想象自己实际完成动作，而后者则想象再看到完成动作。在康复治疗实践中，运动想象可能促进修复或重建损伤的运动传导通路，唤醒部分休眠的神经元突触，并起到替代作用。传统康复训练需要治疗师与患者单独面对面，费时费力，同时康复治疗总疗程很长，经济成本高，导致功能障碍者很难获得足够时间和足够量的治疗[6]。

2 运动想象理论模型及神经机制

目前，MI理论基础主要有两种，即外周理论和中央理论。外周理论也就是心理神经肌肉理论(Psychoneuromuscular theory，PM)，PM理论认为中枢神经系统已储存运动计划或流程图，脑卒中患者身体功能障碍虽明显，但大脑还是能完整或者部分保存流程图，因此实际活动涉及的运动和计划流程图，在MI过程中同样能够强化及完善，二者计划流程图相同[7]。有学者研究在没有真实肌肉活动时，MI能够增强肌肉活动功能[8]。中央理论则认为，MI是大脑控制中心驱动“仿真器”，模拟执行身体动作，能够接收输出指令，并系统评估运动感觉，模仿感觉运动皮层输入和输出功能。输出指令时，相关神经电流会输入到“仿真器”，MI实际上可以认为是反复学习和练习输出神经电流。真实运动将产生时，训练后大脑控制中心神经电流会输出到运动皮层，控制该运动所需肌肉，完成具体的动作[9]。目前较一致的看法是，MI是综合感觉、运动、认知过程综合的一种现象，但具体如何工作仍有待进一步探索。

人们对MI训练时大脑内各种信息是怎样进行有效连接，开展了大量基础和临床研究。如研究空间关系的功能磁共振、研究时间关系的脑电图以及二者结合进行的功能及结构研究[10]。有人通过肌电图发现MI训练时肌电活动明显出现电活动增强变化[11]。功能磁共振脑成像技术研究更从结构上证实，MI与实际运动影响的大脑功能区域基本相似，如皮质运动前区、辅助运动区、基底神经节、扣带回、顶叶皮层、小脑等都被激活[12-13]，这也说明MI和实际运动的解剖学基础，即神经网络是一致的[14]。Porto等[15]研究发现，右利手正常人做右手对指动作，功能磁共振来显示大脑活动区域分布、神经活动强度，结果显示实际运动和MI都在初级运动皮层、中央沟前缘、中央前回前部出现神经活动。而Gerardin等[16]研究右利手正常人进行右手手指屈曲和伸展动作，也发现MI和实际运动都激活大脑双侧运动前区、顶叶、基底节、小脑。Kosslyn等[17]研究闭眼想象时，PET显示想象物体体积大小与最强脑区激活位置相关，大、中、小体积的物体激活最强位置在大脑皮层17、18、19区，从而证明视觉皮层存在空间组织特性。这些研究证明MI的物质基础就是大脑神经系统的活动。已有研究者尝试将功能磁共振和脑电图融合，探索时间和空间分辨率网络[11]，如Pfurtscheller等[18]发现MI治疗以后有较明显的反弹β波，并可能是MI治疗提高大脑功能原因，他们还发现MI治疗时可探测到明显的事件相关去同步和事件相关同步现象，分析大脑神经元同步和去同步化引起的。

3 运动想象评估及康复适应证

MI治疗能否顺利进行，取决于患者认知水平和想象能力，认知功能会阻碍神经功能恢复[19]。评价想象能力一般可能通过运动想象问卷(Movement imagery questionnaire，MIQ)、运动想象清晰度问卷(Vividness of motor imagery questionnaire，VMIQ)及运动-视觉想象问卷(The kinesthetic and visual imagery questionnaire，KVIQ)来决策。其中KVIQ量表信度和效度经检验较好[20]。评价时要注意患者年龄、认知水平、教育程度、语言表达和理解能力[21]。MI治疗目前在脑损伤、脑卒中、帕金森氏病、多发性硬化等疾病运动障碍康复方面得到广泛应用，脑卒中手功能、步行、平衡障碍方面应用较多。

4 运动想象临床研究

MI训练比较有趣味性，可以根据训练目标调整训练内容。一般是针对性地选择动作，采用视觉想象或者运动想象的方法，通过治疗师言语指导、听录音录像指令来训练和练习。国内符俏等[22]报道6周与8周的MI治疗比较脑卒中常规康复疗法，可明显提高日常生活活动能力。朱琳等[23]报道，6个月的MI治疗对偏瘫手功能恢复，降低手致残率有显著疗效，可增强独立能力，减轻负担，但研究也发现痉缓解挛不明确。徐光青等[24]通过Skill Spector步态运动解析系统认为MI改善偏瘫患者步行时间-空间参数、时相参数，矫正不对称步态，提高步行功能。张婷婷等[25]通过强化运动想象疗法探讨对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响，研究结果表明强化训练组能明显提高脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能，且效果优于常规训练组和对照组。晏小华等[26]观察Rood技术联合运动想象疗法对脑卒中软瘫期患者神经功能缺损评分以及运动功能的影响，研究结果认为Rood技术联合运动想象疗法可以促进脑卒中患者神经功能恢复，抑制软瘫期肢体痉挛，有效改善其运动能力。吴亚岑等[27]通过常规康复治疗联合运动想象训练对照只采用常规康复治疗的研究，认为运动想象疗法在脑卒中偏瘫患者下肢运动功能恢复方面效果显著，值得进行临床推广。冉茂胜等[28]将70例脑梗死偏瘫患者随机分为对照组(药物治疗+运动)和运动想象治疗组，运动想象治疗组在对照组的治疗基础上进行运动想象疗法，2次/d，连续30 d。在治疗前和治疗后30 d给患者进行Fugl-Meyer量表(FMA)、功能独立性评定量表(FIM)评分，用量角器测定患侧手腕主动活动范围(AROM)；用血氧水平依赖性fMRI测定脑运动激活区范围。研究结果提示运动想象疗法可以促进急性脑梗死偏瘫患者上肢运动功能的恢复以及fMRI脑运动激活区的扩大。目前有文献记载将中医传统治疗和MI结合进行研究，有学者采用运动想象和常规康复训练结合麦粒灸井穴治疗脑梗死后下肢功能障碍患者39例，取得了满意疗效[29]。李翔等[30]研究发现，通过太极拳“云手”MI治疗后，脑卒中患者手指捏力及FMA、MBI评分明显增高。

国外Yoo等[31]和Crosbie等[32]观察MI对偏瘫患者描线训练、手抓物品影响，结果MI明显改善描线准确性和上肢手功能。Gaggioli等[33]设计一个虚拟现实模型，收集健侧上肢数据，模拟三维想象动作，对9例慢性运动障碍患者进行上肢MI治疗。治疗8周后，4例患者无变化，2例患者稍有进步，3例患者显著进步，而且9例受试者对虚拟现实模型表示能够接受，因此，他们认为虚拟现实模型适合MI治疗。Ang等[34]研究脑卒中患者和健康人对非创伤型MI电子治疗仪操作能力比较，发现二者并无区别，说明脑卒中患者能够胜任MI治疗。Riccio等[35]研究显示，为期6周的MI疗法能促进肌力和手臂功能恢复，建议MI作为神经疗法的补充治疗。Müller等[36]也报道，MI疗法可明显促进脑卒中患者手运动功能，包括精细动作。

MI疗法副作用小，操作简便，与其他康复疗法相比成本较低。如果脑卒中患者认知能力好，建议临床医生推荐患者使用。MI疗法存在如何选择适应证、规范指导语、评定量化等实际问题，但MI治疗成本低，主动性强，是很有推广价值的康复治疗新方法。由于科技进步，脑-机接E1技术(Brain-computer interface，BCI)、镜像疗法(Mii Tortherapy)、虚拟环境(Virtual environment)及神经反馈技术(Neruofeedback)结合运动想象训练在改善卒中后患者肢体运动功能上取得了很大的进展[37-38]，将为MI疗法应用提供新载体。因此，MI治疗方法、内容、指导语规范及量化，向康复工作者推广，使更多脑卒中患者能在家就获得康复治疗，能提高康复效果，也能减轻社会及经济成本。因此患者认为MI疗法目前要进行更多临床和基础研究，寻找有效证据，在实际康复中推广应用。

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R743.3

A

1003—6350（2015）02—0221—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0077

2014-03-31)

海南省自然科学基金(编号：310133)；海口市重点项目(编号：2012-067)

李朝健。E-mail：nijnijnijnij@163.com