序贯吻合技术在冠状动脉旁路移植术中的应用

葛孝忠，吕剑剑，陈业庭，叶文辉，朱青松，陆小河，王恩旺，章焱周，庞 勃，陈广靖

（安徽医科大学马鞍山临床学院马鞍山市人民医院胸心外科，安徽 马鞍山 243000）

·临床经验·

序贯吻合技术在冠状动脉旁路移植术中的应用

葛孝忠，吕剑剑，陈业庭，叶文辉，朱青松，陆小河，王恩旺，章焱周，庞 勃，陈广靖

（安徽医科大学马鞍山临床学院马鞍山市人民医院胸心外科，安徽 马鞍山 243000）

目的 探讨序贯吻合技术在冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应用价值。方法30例患者中4例在体外循环下行序贯式冠状动脉旁路移植术，26例在非体外循环下行序贯式冠状动脉旁路移植术。结果所有患者术中基本顺利，无序贯桥血管不通畅情况，未发生围术期心梗，死亡1例(3.3/%)，胸部切口愈合不佳1例，胸部切口感染1例，电解质严重紊乱1例，并发症发生率为10.0%(3/30)。术后近期随访除死亡1例外，患者心绞痛症状均消失，活动量明显增加而无明显不适。结论序贯吻合是冠状动脉旁路移植术中更加有效和简单的手术方法，并发症少，近期效果满意。

冠心病；冠状动脉旁路移植术；序贯吻合

冠心病现今已成为人类的一大杀手。冠状动脉旁路移植术(CABG)是国际公认的治疗冠心病最有效的方法，尤其适用于多支、多处病变患者[1]。我们自2009年8月至2014年2月采用CABG治疗冠心病50例，其中30例患者在术中应用了序贯吻合技术，取得了较满意的近期手术效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共30例，其中男性22例，女性8例；年龄45～79岁，平均(61.3±4.8)岁。术前合并糖尿病9例，高血脂l8例，高血压21例。5例患者有陈旧性心肌梗死病史，无急性心肌梗死病例。术前冠脉造影提示：3支病变6例，3支以上病变27例。心脏超声检查：左室射血分数(LVEF)33%～68%，平均(49.7±11.5)%；左室舒张末内径44～71 mm，平均(54.3±4.1)mm；无室壁瘤。

1.2 手术方法 所有患者均在气管插管静脉复合麻醉下手术，常规游离左内乳动脉(LIMA)，移植血管多于1支者同时取大隐静脉(SV)或桡动脉(RA)备用。（1）体外循环下进行冠状动脉旁路移植术4例：均为胸骨正中切口开胸，探查冠状动脉病变情况及有无其他心脏畸形和室壁瘤。全身肝素化后(3 mg/kg)，常规经升主动脉、右心耳分别插管建立体外循环转流；主动脉阻断后，经根部顺行灌注温血心脏停跳液，在心脏停搏下用7-0 Prolene线连续缝合完成全部远端各吻合口。近端口吻合采取部分钳夹升主动脉用6-0 Prolene线连续缝合完成。开放升主动脉，心脏复跳后，检查桥血管通畅情况及吻合口周围有无渗血，各项指标正常，撤机，鱼精蛋白中和肝素。彻底止血，关胸。(2)非体外循环下施行冠状动脉旁路移植术26例：切口及探查同体外循环下手术，在左心室侧面和后下方缝合心包壁层牵引线，拉紧固定后悬吊抬高心脏，充分暴露进行搭桥的靶血管如前降支、钝缘支、后降支和左室后支等。全身肝素化(1 mg/kg)。心脏稳定器采用Octupus-4负压吸引系统，以固定心脏局部，使靶血管处于相对静止状态。远端吻合口用7-0 prolene单根双头线连续缝合，侧侧吻合采用菱形吻合(桥的长轴垂直于冠脉切口，端侧吻合则长轴平行)。吻合时局部吹CO2显露，并采用分流栓技术。近端口吻合时，钳夹升主动脉侧壁，将动脉收缩压控制在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，用6-0 Prolene线吻合。检查桥血管通畅情况及吻合口周围有无渗血。各项指标正常，鱼精蛋白中和肝素。彻底止血，关胸。

1.3 术后处理 术后呼吸机辅助呼吸，加强生命体征监测，密切注意心电监护上的ST段的变化，若抬高或下移明显，即行多道心电图检查了解病情，以便及时处理。动脉血压不能低于100 mmHg，以免影响冠脉及桥的灌注；心率控制在100次/min，最好70～80次/min。48 h内常规静脉应用硝酸酯类或和正性肌力药物如多巴胺和(或)多巴酚丁胺，全动脉化旁路移植者常规应用钙离子拮抗剂（尼卡地平），以防桥血管痉挛。术后第一天开始进行抗血小板药物治疗。能进饮食时，可考虑给予口服强心利尿、扩血管、降脂等药物，再逐步减量直至停用静脉给予的血管活性药物。

2 结果

30例患者中共搭桥125支，人均4.17支桥，其中5支桥10例，4支桥15例，3支桥5例；序贯桥72支，其中1支血管序贯桥22例，2支血管序贯桥8例；大隐静脉桥27例，桡动脉桥3例。术后使用呼吸机(16.4±4.7)h，住ICU(2.6±0.5)d。术后发生并发症共3例(10.0%)，胸部切口愈合不佳1例，胸部切口感染1例，电解质严重紊乱1例。死亡的1例患者77岁，术中由于两次室颤，转流时间较长，抢救平稳后返回ICU，最后死于肾功能不全及严重电介质紊乱。随访1～4.5年：除死亡1例外(3.3%)，其余患者心绞痛症状均消失，活动量增加而无明显不适；5例患者行冠脉造影，11例行冠脉CTA检查提示序贯移植桥均通畅。

3 讨论

在我国心血管患者已经超过1亿，其中冠心病患者达4 300万，且冠心病发病率和死亡率呈逐年上升态势。在临床上冠心病患者中又以冠状动脉多根、多处病变者较为多见。冠状动脉旁路移植术目前被认为是治疗冠心病三支病变或左主干病变的标准方法，其方法是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位到达远端，以改善缺血区域的血液供应。近年随着心脏稳定器和血管吻合技术的不断完善，使多支病变冠脉搭桥术的安全性得到保障[2]。

序贯法就是应用一根血管桥分别与两支以上冠状动脉吻合的序贯式吻合技术。国外从20世纪70年代开始使用，80年代因其良好的效果而开始普及[3]；国内应用尚不广泛。近年二次手术的增多促进了其在临床上的应用。序贯式吻合法的操作相对简单，由于只需在主动脉上打一个孔，与主动脉进行一次吻合，这样不仅减少了吻合时间，也相应减少了对主动脉的损伤，减少了手术中失血、输血量，缩短手术及体外循环时间，同时降低了手术造成主动脉狭窄和吻合口出血的几率[4]。本组序贯式吻合法是采用血管桥与最远端靶血管吻合后，逐级与向近主动脉端狭窄的冠脉吻合，最后钳夹升主动脉完成血管桥近端与主动脉吻合。在体外循环CABG同时进行冠状静脉窦逆行血灌保护心肌，使冠脉狭窄远端区域得到血供，这样就相应缩短了心肌的缺血时间，减少了心肌细胞的损伤，降低了术后心律失常、低心排等并发症的产生。对于非体外循环CABG，序贯法还可避免在钙化的升主动脉进行操作，并能更准确地预判吻合口间旁路血管的走行及长度[5]。

序贯旁路血管的使用一直存在争议。van Brussel等[6]发现，虽然序贯法比单根法能更完全血管化，但有着更高的心梗及其他心脏事件的发生率。Kieser等[7]则提倡单根静脉旁路移植。Meeter等[8]的研究显示，序贯旁路血管的患者相比单支旁路血管患者并不增加死亡或再次手术的风险。Farsak等[9]发现，序贯移植物的通畅率为86.6%，而单支移植物的通畅率为69.6%，吻合口的通畅率也高于后者(80.6%vs 69.6%)。王明岩等[10]也研究证实OPCAB术后大隐静脉序贯桥的中期通畅率较单支桥更满意。

至于在冠脉搭桥手术中是先搭LIMA-LAD桥，还是先搭序贯桥？是做顺行序贯桥，还是逆行序贯桥?血管桥与冠状动脉吻合是平行、斜行、还是垂直?我们认为不必过分强求，吻合方法和吻合口的排列可根据冠状动脉解剖不同及术者的经验和习惯灵活调整。

通过对30例患者手术经验的总结，我们认为：CABG手术中使用序贯吻合技术应注意以下几点的问题：①多支冠状动脉且相邻较近才适宜做序贯式旁路移植术。②手术技巧相对复杂，必须有作单支移植血管的经验，掌握好不同角度吻合口的吻合技术。③每两个吻合口之间的移植血管长度不能过长或过短，合理选择吻合口部位和精确吻合，保证吻合口和移植血管的形态自然。④CABG中的序贯吻合技术必须遵循将条件最好的靶血管放到序贯桥最远端的原则，将条件差的血管尽量安排在序贯桥的中间，这可以提高血管桥的血流速度，从而提高吻合口的远期通畅率[11]。⑤序贯吻合在选择桥血管时，对于年轻的患者，如无禁忌，应尽可能选择动脉作为桥血管，以提高远期通畅率；对于高龄及危重患者，宜选择大隐静脉作为血管桥，以保证近期的通畅率。采取双侧内乳动脉较易出现术后出血和胸骨坏死、感染等，尽量避免使用。

总之，序贯式吻合技术除了具有较好的通畅率，它还有着节省桥血管长度及取血管的时间；减少近端吻合口数目，缩短手术时间，并可减少因主动脉钳夹、打孔等操作引起的并发症，特别是对主动脉硬化斑块者更有意义；侧一侧吻合可减轻静脉桥血管与冠状动脉血管直径不匹配对吻合口和血流的不良影响。使患者ICU和住院时间缩短及医疗费用下降。虽然增加了手术难度，但无论应用于动脉还是静脉旁路血管、体外循环还是非体外循环手术，如果各吻合口安排合理，操作精细，都会取得满意的通畅率。

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R654.2

B

1003—6350（2015）02—0230—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0080

2014-07-07)

马鞍山市社会事业科技发展专项计划(编号：2009C14)

葛孝忠。E-mail：2008gexiao@sina.com