神经外科吞咽障碍患者鼻胃管肠内营养治疗的护理进展

郑惠娜，梁仕兰，梁 颖

（贵港市人民医院神经外二科，广西 贵港 537100）

神经外科吞咽障碍患者鼻胃管肠内营养治疗的护理进展

郑惠娜，梁仕兰，梁 颖

（贵港市人民医院神经外二科，广西 贵港 537100）

吞咽功能障碍是神经外科患者的常见并发症之一，如处理不当可加重脑损害。本文就近年来重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者鼻胃管肠内营养治疗的优点以及鼻胃管选择、置管时机、更换时间和置管并发症的护理给予综述。

吞咽障碍；肠内营养；护理

吞咽功能障碍是重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者的常见并发症之一。吞咽功能障碍，不能自主进食，机体处于高代谢、高分解状态使患者出现负氮平衡而加重脑损害。通过肠内营养(EN)可以为患者提供足够的能量、营养物质，从而纠正机体的负氮平衡[1]。鼻胃管操作简单、方便、快捷，常常是肠内营养首选的途径。笔者就近年来神经外科吞咽功能障碍患者鼻胃管肠内营养治疗的优点、鼻胃管选择、置管时机及更换时间、置管并发症的护理综述如下：

1 肠内营养治疗的优点

重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者机体呈高代谢、高分解状态，能量供给不足时，脑细胞产生三磷酸腺苷(ATP)水平降低，加速了脑细胞凋亡。王应等[2]报道，早期肠内营养(EEN)有利于重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者合并糖尿病昏迷患者神经功能的恢复。李丽等[3]研究表明，中医中药加针刺治疗配合早期肠内营养支持治疗，可改善重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者肠功能障碍、减少并发症。邓民强[4]报道，早期肠内营养支持可有效改善重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者全身营养状态，增强机体免疫功能，减少治疗期间各种并发症的发生。应用EEN简单、经济，符合胃肠道生理需要，对促进患者早日康复具有重要作用。

2 鼻胃管材料的选择

2.1 橡胶胃管 橡胶鼻胃管壁厚、腔小、弹性差、灭菌后可重复使用，但经临床应用发现，多次使用后易变质粘连；不适宜重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者长时间使用，已逐渐被其他胃管取代。

2.2 硅胶胃管 硅胶胃管弹性好、透明，管腔内容物清晰可见，尾端带胶塞且逐渐扩大。临床应用证明，逐渐扩大的尾端与甘油注射器乳嘴相连接可注入营养液，与输血器乳头相连接可泵入营养液，与引流袋连接管及负压引流瓶管道相连接可进行胃肠减压；暂停EN时，将胶塞塞入胃管末端即可。操作简单、方便、快捷，是重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者长期使用的首选。

2.3 福尔凯胃管 福尔凯胃管柔软、管周小、耐腐蚀、有导向引丝。孟凡青等[5]报道，福尔凯胃管置管成功率高，留管时间达90～180 d。但价格昂贵，在基层医院很难推广应用。

2.4 双腔胃管 由硅塑材料制成，主腔为引流腔，侧腔为流通空气腔。郝璐等[6]报道，双腔胃管吸引效能、并发症发生率明显低于普通胃管。插管时不易盘旋和滑脱，适用于插管较困难的患者。

2.5 艾谱力胃管 由聚氨酯制成，刺激性更小，内径更大，内置中空金属导丝。刘桂娟等[7]报道，艾谱力胃管总插管成功率、不良反应发生率、胃管留置时间均明显优于硅胶胃管。但价格较硅胶胃管贵，临床尚未普遍使用。

2.6 改良胃管 随着肠内营养日益受到重视，国内学者对鼻胃管进行了不断研究和改进。如张琴[8]研制的新型硅胶胃管，利用锥形气囊固定，通过三通阀门进行鼻饲，能有效降低胃管滑脱，预防食物外溢及堵管的风险。该新型硅胶胃管尚未在临床普遍使用，可能有待于进一步论证。

3 置管时机的选择

重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者都会发生颅内压增高[9]，过多的插管刺激会加重重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者颅内高压致脑疝而死亡。因此重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者置管时机引起了学术界的关注。彭雪娟[10]报道，插管时间宜选择在采用降颅压措施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插胃管。程正梅[11]研究表明，在注射麻醉前用药15 min后行留置胃管，插管时间缩短，可提高插管的成功率。陈捷[12]报道，全麻后直视下置入胃管成功率高、操作时间短、并发症少。重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者在生命体征平稳后及时置入鼻胃管EN可减轻应激状态引起的负氮平衡，而对需行颅脑手术的患者，在全麻后置入鼻胃管，可避免反复插管刺激出现并发症的风险。

4 更换鼻胃管时间

重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者因继发颅内血肿或脑水肿致颅内压增高[13]，频繁的插管刺激可引起异常的神经反射，加重脑缺氧，从而加重病情。长期留置胃管鼻饲患者常规更换时间[14]为1周，晚间拔管，次晨再从另一侧鼻孔插入。何晓丽等[15]报道，在常规置入鼻胃管长度后再多进8 cm，若无脱管每4周更换胃管1次。肖秋媚等[16]使用自制的匀浆膳和肠内营养混悬液(能全力)进行鼻饲对比后，主张需长期留置胃管鼻饲的老年患者，硅胶胃管留置的安全时间为3周。重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者长期留置鼻胃管EN，根据所选鼻胃管材料、置管期间患者耐受程度、管饲内容物、堵管情况、患者的病情等选择更换时间，可最大限度减少换管频次，减少插管引起的并发症。

5 并发症的护理

5.1 黏膜损伤 鼻胃管质地过硬、管径过大，放置时间过长可压迫刺激胃食管黏膜致鼻咽食管黏膜损伤，应定时观察鼻腔黏膜的完整性。为预防食道及胃黏膜损伤，每日清洁鼻腔、口腔并滴石蜡油润滑鼻腔[17]。可选择质软、管径小的胃管。

5.2 腹泻 腹泻、呕吐、返流是EN最常见的并发症。孙明霞等[18]报道，危重症患者肠内营养的同时加用培菲康能明显减少腹泻发生。黄海燕[19]报道，对ICU EN的患者，在EN常规施护的基础上进行集束化护理可使胃肠道反应发生率明显降低。杨凡等[20]报道，肠内营养加入少量食醋可降低腹泻发生率。护理人员在进行EN操作时应避免营养液污染或变质，严格按照护理常规控制输注浓度、温度、量和速度，以减少胃肠道并发症发生。

5.3 返流、误吸 经鼻胃管EN持续泵入期间，食管括约肌一直处于开放状态，可引发反流或误吸，严重者可因窒息致患者死亡。许美霞等[21]报道，在EN的同时给予电刺激双侧足三里穴，可使反流、误吸并发症明显减少。可采取半坐位或床头抬高30°～45°以防返流，护理人员应注意观察患者鼻腔、口腔有无异常分泌物，有无呛咳，患者面色、口唇有无紫绀等。有返流、误吸应及时处理。

5.4 消化道出血 重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者常因丘脑下部脑干自主神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡及消化道出血。谌昆[22]报道，使用输液泵恒温恒速鼻饲较间隔使用注射器鼻饲并发消化道出血明显减少。护士在护理工作中注意观察，如发现抽出的胃液呈咖啡色或大便为黑色，应立即通知医生，严密观察心率、血压。

5.5 鼻胃管堵塞 长期EN易引起鼻胃管堵塞。何晓兰等[23]报道，在排除导管外露段受阻的因素后，可用注射器试行向外低负压抽吸，同时行X线片明确导管位置，在透视下将导管拉直而解决。李怀静[24]研究表明，用脉冲式方法1次/Q4h冲管可有效降低肠内营养管堵管发生率。吴贵强[25]报道，用糜蛋白酶8 000 U+温生理盐水50 ml反复冲洗后堵塞的营养管得以疏通。国外文献[26]报道，将胰酶在碳酸氢钠溶液中溶解后冲管可处理肠内营养管堵塞。如鼻胃管因扭曲、折叠、移位而堵塞，需重新调整鼻胃管位置，如因营养液黏稠及管道冲洗不彻底所致，则应采取相应措施。

5.6 代谢性并发症 重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高。王雪[27]报道，采用输注泵每日恒温匀速间断16 h泵入胃肠营养液较采用一次性输液器间断滴注营养液发生高血糖并发症明显减少。王毅[28]报道，富含缓释淀粉的整蛋白型EN乳剂在改善颅脑损伤并发应激性高血糖患者的血糖水平方面优于标准配方EN乳剂。对输注胃肠营养液患者，医务人员应根据患者情况选择EN乳剂，护士应注意调节速度，以免发生代谢性并发症。

5.7 胃潴留 重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者中枢植物神经系统受到抑制，进而抑制胃肠运动，使得胃蠕动及排空减慢，引起胃潴留。吴海峰等[29]报道，生大黄60 mg/kg，3次/d，可使肠内营养胃潴留发生率明显减少。在每次输注营养液前应先抽吸检查胃残留量，若自上一次喂养后2 h残留量＞100 ml提示有胃潴留，要给予调整输注的时间，并降低管饲的速度，增加翻身的次数，加服胃动力药(如多潘立酮)，促进胃排空。

6 小结

经鼻胃管泵入EN，具有操作简单、方便、快捷，且EN营养丰富、价格低廉，在一定程度上减轻了患者的经济负担。随着EN的应用与研究不断深入，重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者长时间持续泵入EN的护理越来越受到人们的重视，相应的护理技能也得到了提高。我们主张重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者给予抬高床头30°～45°，既利于术后引流，预防脑水肿，又可以防止经鼻胃管EN引起的返流及误吸；如病情需要给予平卧位时，建议在行EN前后30 min选择抬高床头30°～45°可减少返流及误吸发生率。重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者经鼻胃管肠内营养的护理有待更深入的探讨，以适应重型颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤患者治疗的需要，提高专科护理质量。

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1003—6350（2015）10—1487—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0529

2014-09-19)

广西贵港市科技局科技攻关项目（编号：1209047）

郑惠娜。E-mail：461201525@qq.com