中医男科实习医学生临床思维能力培养的探讨

代 波，王权胜，陆海旺，李杰辉，宾 彬，唐乾利

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.右江民族医学院，广西 百色 533000）

中医男科学是近些年发展起来的学科，目前在全国较大的医院均设有男科。但是，中医男科学的专业人才还是比较缺乏，尤其是经过高等教育培养的人才。加强本科学生男科临床实习的带教，将为学生从事中医男科临床打下基础。而抓好中医临床思维能力的培养是提高中医男科临床带教效果的关键。因此，我们通过采用理论教学结合临床教学的方式培养学生的中医临床辨证思维能力，现将临床实习带教的一些经验简述如下。

1 中医男科实习带教存在的问题

中医专业医学生经过4年左右的基础理论学习，对中医的理法方药等基本知识有了一定的认识与理解。但是，在临床带教中，我们发现很多学生的中医辨证论治能力比较薄弱，临证时难以快速准确地根据望闻问切结果进行辨证立法遣方。不少实习学生临床思维简单化、机械化，临证时不会灵活运用理论知识以及独立解决问题。同时，我们亦发现很多学生面对患者时出现胆怯、畏惧心理，不知如何与患者进行沟通，病史收集不全，不敢或不愿意对患者进行体格检查。同时，很多患者有较重的思想负担，部分学生不能够体会患者的痛苦。对于患者的疑问不能够解答。造成这些现象的原因，除了学生的基础知识储备不足、部分患者不配合之外，还有带教老师与患者的沟通问题。由于男性疾病的特殊性，有些患者不愿意实习生进行检查与操作，而带教老师未与患者进行有效地沟通。另外，部分老师对中医临床带教工作不重视，倾向于采用西医的诊疗手段，对于自己的中医临床诊疗经过与经验不愿意做过多的讲解［1］。

2 加强中医男科实习生临床思维能力培养的实践

2.1 通过科室小讲课夯实中医男科基础知识 中医男科疾病与其他疾病相比，既有相同之处，又有其不同之处。中医男科疾病总的发病机理为阴阳失调，常常会出现阴阳两虚。但是，阴阳失调又会引起气血的紊乱，引起肾阴阳虚、肾气虚、肾精不足、脾虚、湿热、气滞等病因病机。由于男性疾病发病部位特殊，很多患者对于自己的病情难以启齿，有很大的思想负担，因此男性疾病与情志因素可以相互影响。男性疾病与肾脾关系密切，又因经络过阴器，故与肝脏亦密切相关。

在学生实习四周时间里，安排第一周和第三周周四下午90分钟的时间分别向学生讲解男性不育症、阳痿等优势病种及早泄、精浊等常见病、多发病的概念、病因病机、中西医诊断方法、中医辨证论治等相关理论知识，采用PPT模式以教师讲授法为主的教学方法，提高与加强学生对中医男性疾病的诊疗与辨证论治能力。例如，结合教材内容，向学生讲解引起男性不育的中西医病因病机、历代文献对不育的认识、中西医临床表现、实验室辅助检查、诊断与鉴别诊断、中医辨证论治以及西医学治疗方法。重点向学生讲解不育的病理机制、临床表现、诊断分型及加减用药。带教老师然后讲解临床碰到的典型病例，以加深同学们的理解。如一男性患者，30岁，结婚5年未避孕求嗣未果，女方年龄29岁，月经正常，妇科检查正常。该男子平时二便正常，偶有腰痠腰痛，无阴囊部疼痛不适，夜寐尚可，性生活正常，其它无明显不适，舌质淡，苔薄，舌根苔稍厚，脉沉缓。查体：阴茎发育正常，睾丸、附睾、精索静脉未见异常。辅查：前列腺液常规：pH=7.60，卵磷脂小体（+），白细胞（+++）。精液常规：精子密度为5×106ml，前向运动精子为10%，非前向运动为25%，不动精子为65%。带教老师结合患者精液、前列腺液检查、症状向学生讲解可能的病因病机、进一步要做的实验室检查、诊断、辨证分型、治则、方药及加减应用，分享临床经验，介绍不育的现代医学治疗方法等。

同时，向实习学生推荐关于中医男科学的古代医籍及近现代中医名家医案经验集以供课后进行学习。除了对基础理论进行讲解以外，带教老师在平时的讲解中亦引入中医男科经典医案（如徐福松男科医案选等），由于中医名家医案包含有患者的病史、症状、舌象、脉象，并融合中医理、法、方、药于病案中，而好的病案又可以体现中医完整的诊治思路与规律，可以使学生在学习病案的同时体会医家的辨证论治经验，用方之精妙，加减变化之玄妙，进一步培养医学生的临床综合应用能力，从而为进一步临床实践打下基础，将可以提高实习学生临床辨病、辨证、论治、用方、用药的临床思维能力，以弥补临床实践不足的问题。通过不断学习让学生对中医男性疾病的辨证论治有进一步了解，通过理论教学结合病例讨论的教学方法，激发学生学习中医男科学的兴趣，进一步坚定学习中医的信念，树立中医药治疗疾病的信心。

2.2 定期组织学生进行病例讨论 在实习的第2周和第4周周四下午，安排90分钟的时间，组织实习学生进行典型病例讨论。带教老师提前一周准备临床遇到的典型病例2份，如阳痿和精浊，内容包括临床表现、舌质舌苔脉象、体格检查、实验室检查等，然后学生利用休息时间查阅相关男科教材、数据库等方式，进行病例讨论。

例如，在阳痿的病例讨论中，采用案例式教学法［2］，提前给学生病例资料，要求学生利用已学过的中医基础理论知识，对该病例的主要特点进行分析归纳总结，做出初步的诊断与辨证论治。然后每个同学就病例中的病因病机、诊疗、辨证论治提出自己的看法。除了按照教材上的辨证分型、治法、方药外，同学们可以根据自身中医知识提出自己认为合适的方剂以及加减用药，带教老师进行点评。带教老师采用问题-启发教学法进行讲解教学，让学生对阳痿的定义、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证论治进行相应回答，通过启发式及问题式教学，使学生参与教学活动的互动，带教老师针对学生的回答情况进行完善与补充。最后，教师引导学生总结回顾概念、诊断、病因病机、各证型辨证及加减用药经验。

2.3 参与临床诊疗，培养和锻炼学生独立分析问题与解决问题的能力 在带教过程中，第一周我们让学生先观摩带教老师如何接诊患者，学会如何书写规范的门诊中医病历；第二周就尝试让学生独立接诊患者。首先，我们要求实习学生按中医四诊顺序来完成病历书写，然后让学生参与舌苔、脉象的辨别，给出初步拟定的证型及方药，最后带教老师根据患者的实际情况进行诊疗与开药。待诊疗结束时，带教老师可以就学生采集的病史、用方、用药进行分析与纠正，这样使临床实践与理论知识密切结合，可以更好地提高学生的理解能力与诊疗水平。我们发现，通过对学生进行男性疾病临床诊疗培训后，实习学生的临床思维能力有了很大的提高，对男科常见疾病可以进行简单的辨证论治。

2.4 加强出科考核，发挥导向作用 加强学生的出科考核，判断与评估实习学生的实际学习效果，尤其是对中医门诊病历的书写、辨证论治、治法、方药的应用以及常见疾病的应用解决能力。可分为两种形式评估。第一，随机选取一名患者，要求学生按照我院中医门诊病历的规范书写要求完成一份合格的门诊病历，带教老师根据学生实际完成情况评分，按100分计算。在完成病历的基础上，考察学生对该疾病的病因病机、中医四诊的应用能力、辨病与辨证的能力等。第二，教学秘书从科室的题库中选取试题，包括选择题、问答题、病案分析题，共100分，采用闭卷考试方式。内容要涉及科室常见病、多发病的病因病机，诊疗以及辨证论治。带教老师根据该学生的平时诊疗过程中与患者交流、病历完成情况给予评分，占50分，教学秘书将门诊病历书写及书面考试分数各折合为25分。教学秘书统计以上3项总分即为出科考试分数，以此判断该学生对中医基础知识的应用能力、临床思维能力、实际解决问题的能力。

综上所述，笔者认为，在男科临床的实习带教中，充分调动老师和学生的主观能动性，结合男科疾病的特点，不断强化实习学生的中医基础知识，通过各种教学方法提高他们解决临床问题的能力，增强他们学习中医的自信心，为毕业后进入中医临床工作打好坚实的基础。然而，中医的临证思维培养是一个漫长的过程，我们将在今后的临床教学中，继续探索提高中医临床医学生临床思维能力的新途径，为中医男科学的发展贡献一份自己的力量。

［1］邓永志.构建中医临床带教质量评价体系的研究［J］.光明中医，2012，27（1）：182-183.

［2］彭浩，姚真，王晶晶，等.中医诊断学案例式教学模式探讨［J］.中医药管理杂志，2015，23（2）：37-38.