睾丸扭转诊治相关因素分析(附23例报告)

李 存，赵 辉，齐 犇，孟凡勋

睾丸扭转(testicular torsion，TT)亦称精索扭转，由于睾丸沿精索纵轴旋转导致睾丸血流中止而发生的阴囊急症。是泌尿外科常见急症之一，约占阴囊疾病的25%～35%。可发生于任何年龄，每年18 岁以下男性发病率约为3.8/10 万［1］。由于观念等因素，患者常害羞于或不能确切的表达自己的病症，从而延误诊疗时机。睾丸对缺血极其敏感，一旦发生睾丸扭转造成血运障碍，6 h 左右将产生不可逆的功能损害，因此早期确定诊断并正确处理是避免失睾或睾丸功能降低的关键。本院对2008年1月－2013年1月诊治的23 例睾丸扭转患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组23 例，年龄1.5～24 岁，平均年龄12.5岁。发病至到我院就诊时间2 h～17 d。左侧睾丸扭转17 例，右侧6 例。运动后发病13 例，洗澡时发病3 例，睡眠或晨起时发病4 例，1 例无明显诱因发病。患侧睾丸均有不同程度触痛、肿胀，平卧时较立位疼痛加重。阴囊皮肤发红、青紫，睾丸呈横位上移，21 例患者阴囊抬高试验(Prehis test)阳性。22例提睾反射消失，所有病例均行彩超确诊。CDFI 检查示:睾丸扭转小于6 h 患者5 例，睾丸内血流信号轻度增强或减弱，符合急性睾丸炎性改变，并发有睾丸鞘膜积液;睾丸扭转6～24 h 患者7 例，睾丸血流信号减弱;睾丸扭转超过24 h 者11例，3 例显示血流信号减弱，8 例提示无血流信号。动脉阻力指数(RI)增高。

1.2 手术方法 本组23 例患者中21 例急诊行手术探查治疗。硬膜外麻醉12 例，静脉全麻9 例。精索局部麻醉后行手法复位2 例。术中探查发现21 例患者均为睾丸鞘膜内型扭转，睾丸扭转在180～720 度之间。术中先行患侧睾丸复位，并用温盐水纱布湿敷20～30 min，根据Arda 三级评分标准［2］决定睾丸保留与否:切开睾丸髓质，观察创面动脉血渗出时间。Ⅰ级:动脉渗血立即出现;Ⅱ级:动脉渗血10 min 内出现;Ⅲ级:动脉渗血10 min 内不出现。Ⅰ级及Ⅱ级扭转睾丸复位固定予以保留，Ⅲ级扭转睾丸不保留。患侧睾丸复位后将睾丸与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，防止再次发生扭转。健侧亦作固定。2 例6 h 之内就诊的患者症状比较轻微，在肌注杜冷丁，0.5%利多卡因50～200 mg 做精索局部封闭麻醉，将扭转睾丸行手法复位。由于睾丸多由外侧向中线的方向扭转，应根据左右睾丸选择不同的复位方向。手法复位成功后，睾丸肿痛明显减轻或者消失，复查彩超，睾丸血流恢复。不做阴囊手术探查。

2 结果

本组患者均行阴囊彩超检查，彩超确诊23 例，睾丸抬高试验(Prehis test)阳性22 例。21 例行阴囊探查，均为鞘膜内型睾丸扭转。顺时针或逆时针扭转角度达180°～720°。7 例行患侧睾丸复位固定术，健侧行睾丸固定式，14 例因患侧睾丸坏死行睾丸切除术，对侧睾丸固定式。病理结果显示:睾丸出血性梗死、变性坏死，其内组织结构不清。2 例睾丸扭转手法复位成功，患者疼痛消失，彩超示睾丸血流恢复，住院观察3 d 后出院，随访1～4年，3 例复位睾丸萎缩、变软。随访获得＞18 岁的3 例患者精液标本，行精液分析，异常者2 份。主要是精子数量减少、死精子、畸形精子增多，均为保留扭转睾丸病例。

3 讨论

TT 属于阴囊急症。以突发性患侧阴囊剧痛为典型临床表现。任何年龄均可发病，由于非专科临床医师对本病认识不足，常误诊、误治，造成患者的睾丸缺血、坏死、萎缩，失睾丸率高达50%～60%［3］。解剖上将睾丸扭转主要分为:鞘膜内型、鞘膜外型。鞘膜内型临床常见，本组手术结果全部为鞘膜内型睾丸扭转。睾丸扭转时常有的症状体征有患侧阴囊红肿、恶心、呕吐，触痛明显，睾丸横位，睾丸硬结，提睾肌反射减弱或消失，有报道认为患侧提睾肌反射消失是临床最可靠的体征，灵敏度达99%［4］。本组病例中有21 例提睾反射消失。

因方便快捷、灵敏度高，彩色多普勒超声检查被公认是睾丸扭转的首选检查方法。可灵敏检测出血管血流信号及睾丸及其附件的解剖结构，睾丸精索部分或完全扭转，均会出现“漩涡”或“蜗牛壳”征，对诊断睾丸扭转有重要的临床意义。Waldert 等［5］指出彩色多普勒超声对于睾丸扭转的诊断灵敏度为96.8%，特异度达97.9%。彩超的结果，主要由彩超医师的临床经验决定，需要结合临床评估。本组23 例彩色多普勒(CDFI)均显示睾丸无血流或者血流减少。放射性核素锝99 显像检查，显示患侧睾丸为放射性积聚的“冷结节”，准确度较高，曾被认为是睾丸扭转的金标准，但对人体有放射性损伤，并且费时，因此临床相对较少应用。对于诊断较困难患者，阴囊穿刺检查亦是一种方法，抽出暗红色血性液体，对睾丸扭转的诊断有帮助。有学者制定综合症状、评分系统，认为能诊断80%阴囊急症患者是否患有睾丸扭转［6］。报道称磁共振检查睾丸扭转也有很高的准确率，敏感性及特异性分别为93%、100%［7］。

睾丸扭转手法复位治疗操作简便、快速、无损伤，失败也不影响外科进一步手术干预治疗。但是手法复位有一定的盲目性，睾丸扭转在6 h 之内并且扭转睾丸肿胀不严重患者，可行手法复位，复查彩超确定复位成功或者在CDFI 监视下复位。本组2 例手法复位成功。睾丸扭转手法复位后必需密切观察随访，观察患者睾丸疼痛情况，复查彩超，在随访期内本组2 例手法复位睾丸未再次发生扭转。

睾丸扭转可引起男性不育。睾丸扭转时间过长血－睾屏障被破坏，引起自身免疫反应从而影响健侧睾丸功能。并且睾丸扭转复位后，健侧睾丸生精细胞由于缺血再灌注损伤亦可引起凋亡。张文刚等［8］通过回顾性的研究睾丸扭转72 例的治疗结局及转归后认为，睾丸扭转时间＞12 h 的患者，术中睾丸被判定存活，保留的睾丸仍不可能地避免丧失正常的功能，患侧睾丸萎缩率高，且保留患侧睾丸会损害健侧睾丸生精功能，精液异常率高。建议成年、有生育要求的病患，切除患侧睾丸为宜。朱再生等［9］认为对于年龄≤13～14 岁的患儿不应做预防性睾丸切除，除非睾丸已发生坏死。即使发生患侧睾丸萎缩，因睾丸生殖细胞尚未完全发育，很少因自身免疫反应而影响健侧睾丸功能。本研究大于18 岁患者保留睾丸3例，随访期内精液分析检查，2 例行精子密度减少，畸形精子数量增加，1 例精液检查正常。

睾丸扭转及复位术后对睾丸生精功能具有一定的影响。研究发现维生素C 清除经自由基和阻断细胞膜上的脂质氧化反应，起到抗氧化作用，从而保护睾丸的生精功能［10］。临床对于是否保留尚未完全坏死的睾丸及如何使用药物保护睾丸的生精功能等均需要进一步的研究探讨。本组术后常规予以补充维生素C 治疗。

扭转睾丸保留与否，本研究根据Arda 的“三级评分系统”［2］:Ⅰ级及Ⅱ级扭转睾丸复位固定予以保留，Ⅲ级扭转睾丸不保留。大多数学者［11］认为，睾丸解剖变异多双侧同时发生，应预防性行健侧睾丸固定术。然而另外一部分学者则认为，预防性健侧睾丸固定术对血睾屏障有一定损害，并且行固定术后的睾丸仍存在扭转的可能［12］。本组21 例手术患者均做健侧固定术。本组23 例，随访23 例，随访期内均未再次发生睾丸扭转。

睾丸扭转时间的延长、睾丸扭转角度的增大，睾丸切除率明显增加。综合研究表明睾丸扭转在发病5～6 h 内手术治疗，80%～100%的患者可挽救睾丸，而12 h 后则下降到20%左右，睾丸扭转大于24 h 保留睾丸率下降至低于10%［13］。因此早期睾丸复位对保留患者睾丸功能有重要的意义，对于确诊或高度怀疑睾丸扭转者均需要急诊阴囊探查术。

综上所述，睾丸扭转是泌尿外科阴囊急症之一，一线医师详细体检，并辅以相关的影像学检查，早期准确诊断、及时手术治疗是保护睾丸功能的关键。

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